(9) Vigotski, es el fundador de la teoría socio cultural en psicología. Su obra en esta disciplina se desarrolló entre los años 1925 y 1934, fecha en la que falleció a los 38 años de edad. La teoría de Vigotsky se basó principalmente en el aprendizaje sociocultural de cada individuo y por lo tanto en el medio en el cual el mismo se desarrolla.

El presente texto rescata algunas líneas generales que pincelan tendencias del proceso de medicalización que hoy siguen presentes, y que resultan útiles para pensar y analizar cuestiones vinculadas al TDA/H.

La medicalización como proceso histórico es un tema muy amplio, que ha sido abordado desde múltiples campos y tradiciones de pensamiento. Acuñado por el filósofo, historiador y crítico social Ivan Illich, en su libro "Némesis médica: la expropiación de la salud" en el año 1975, el término "medicalización" define un proceso que se extiende imparablemente por la sociedad de nuestro tiempo, por el cual los médicos se ocupan y tratan problemas no médicos que atañen al bienestar humano, es decir problemas asociados irremediablemente a características intrínsecas de la vida, a la condición humana misma tales como: la sexualidad, la infelicidad, el deterioro biológico, el envejecimiento, la soledad y la muerte, entre otros. Así, problemas de la vida son tratados en términos de problemas médicos, como enfermedades.

La traducción al castellano de medicalisation consiste en un neologismo cuyo uso ha sido muy difundido, aunque no ha sido incluido aún en el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española. Los diccionarios médicos o de salud pública han definido la medicalización como la absorción de problemas de naturaleza no médica por la medicina, sea por atribución externa, sea por la visión incorrecta del hombre por parte de la clase médica (como la confusión de cuestiones de conciencia con casos psiquiátricos) o como la forma en que el ámbito de la medicina moderna se ha expandido en los años recientes y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades médicas (Kishore, 2002).

Si se conceptualiza este término desde los aportes de las ciencias sociales, Michel Foucault abordó la cuestión de la medicina y la medicalización como estrategia de gobierno de las poblaciones, trabajando sobre la hipótesis que ningún problema es intrínsecamente médico o no.

Desde sus aportes, este autor subraya que el dominio de la medicina no es único e inalterable y no está dado sino que: "Cada cultura define de una forma propia y particular el ámbito de los sufrimientos, de las anomalías, de las desviaciones, de las perturbaciones funcionales, de los trastornos de la conducta que corresponden a la medicina, suscitan su intervención y le exigen una práctica específicamente adaptada. (…) En último término la enfermedad es, en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello que se encuentra práctica o teóricamente medicalizado" (Foucault 1996: 21). Foucault identificó una serie de procesos generales para comprender el despliegue de la medicina moderna, que hacen al núcleo más caro del proceso de medicalización:

· La medicalización indefinida: El campo tradicional de la medicina se desplegaba en torno a dos aspectos, la enfermedad y la demanda del enfermo (su sufrimiento, sus síntomas, su malestar). A partir del siglo XX, la medicina se mueve holgadamente por fuera de ese campo original de acción e intervención. Esto, por dos razones, la primera es la medicina que crecientemente se impone al individuo —enfermo o no— como acto de autoridad, dejando así de responder a motivos vinculados sólo con la demanda del enfermo; la segunda, es su objeto de intervención que deja de reducirse a enfermedades. En el siglo XIX todavía existían aspectos que seguían siendo no médicos y por lo tanto no estaban medicalizados. Hoy día, es difícil concebir la existencia de una práctica corporal, una higiene, una alimentación, una moral sexual, etcétera, no controladas ni codificadas por un saber médico y biológico. Todas ellas son susceptibles de intervención médica, sin ser por ello consideradas enfermedades.

· La economía política de la medicina: Si bien la medicina surge como una exigencia de tipo económica hacia finales del siglo XVIII, lo peculiar en la situación actual es el mecanismo por el cual la dicha disciplina logra vincularse con los grandes problemas económicos. En la actualidad, el vínculo entre la economía y la medicina se deriva de la capacidad de esta última de producir riqueza, así la salud se ha convertido en un deseo para algunos y un lucro para otros. La salud ingresa a la esfera económico-mercantil en la medida en que se ha convertido en un objeto de consumo, en un producto que puede ser fabricado por los laboratorios farmacéuticos y consumido por los enfermos reales o posibles. Es en las grandes empresas farmacéuticas donde Foucault ubica los destinos de la rentabilidad económica que derivan de la enfermedad y la salud. Los médicos, aunque puedan recibir mucho dinero en algunos países, obtienen beneficios marginales en relación a estas empresas. Foucault identifica ya en el año 1974 la posibilidad de que los médicos se conviertan en meros distribuidores, intermediarios entre la industria farmacéutica y la demanda de fármacos del paciente (Foucault 1996: 83).

· La iatrogenia positiva: Con este concepto, el autor alude a los efectos médicamente nocivos que se derivan de la intervención médica, en lo que ésta tiene de fundamento racional. La medicina moderna cuenta con instrumentos que pueden provocar o provocan efectos perjudiciales en función de su eficacia terapéutica, y no por una aplicación incorrecta de los mismos. Esta cuestión conduce a la especie humana a un campo de probabilidades y riesgos que excede lo individual o familiar. La vida misma y sus acaecimientos fundamentales ingresan en el campo de acción de la intervención médica. Tal es el riesgo de la medicina actual, el efecto de su práctica y de su saber. A partir del siglo XX, la peligrosidad de la medicina ya no es imputable a su ignorancia o impericia acerca de los temas que trata, ni de su no-cientificidad (todas objeciones que se hacían a la misma antes del siglo XX), sino que el peligro reside en su saber mismo, en la medida en que constituye una ciencia que interviene en la vida de sujetos.

La medicalización se presenta entonces como un producto socio-cultural, donde inciden diversos factores que en un contexto social e histórico específico permiten que se desarrollen las líneas argumentales de los diversos actores sociales que han intervenido e intervienen en la génesis y producción (y reproducción) de dicho proceso.

Una reseña realizada por Conrad acerca de estudios sobre medicalización llevados cabo desde 1980 considera que la clave de este proceso está en la definición de un problema en términos médicos, utilizando un lenguaje médico para describirlo, adoptando un marco médico para entenderlo, y/o utilizando la intervención médica para "tratarlo".

De este modo "la medicalización describe un proceso por el cual problemas no-médicos son definidos y tratados como problemas médicos, generalmente en términos de enfermedades o desórdenes" (Conrad, 1992: 209). Así Conrad da cuenta de una serie de condiciones para que un comportamiento sea medicalizado, esto es, concebido y tratado como enfermedad, de manera tal que se incorpora al ámbito de injerencia de la medicina.

Entre dichas condiciones se encuentra que para que un comportamiento sea medicalizado, éste debe ser considerado anormal y problemático por al menos una parte de la sociedad. Otra condición para que un comportamiento se incorpore al ámbito de la medicina como enfermedad es que las formas previas o tradicionales de control social (que históricamente han sido la religión y el Estado) sean consideradas como ineficientes o inaceptables para tratar ese comportamiento problemático.

Si bien es la sociedad en su conjunto, o al menos una parte importante de ella la que define un comportamiento como "anormal" y "problemático", ésta definición debe ser compartida también por las instituciones médicas, que aceptan que tal comportamiento anormal entra en su esfera de acción.

Para que un comportamiento sea incorporado a la lógica médica es necesario además, disponer de instrumentos para poder llevar a cabo ese proceso. La medicina hoy cuenta con un arsenal de tecnologías de diversa índole: procedimientos psicológicos, quirúrgicos y genéticos, fármacos psicoactivos, entre otros.

La existencia de algunos datos orgánicos ambiguos sobre la fuente del problema aparece como otra de las condiciones que propician la medicalización de un comportamiento. En esa misma línea Conrad señala como condición, que las instituciones establecidas sean pasibles de obtener un beneficio considerable de la medicalización de tal comportamiento (Conrad 1982: 150).

Por último, para que un comportamiento sea calificado como "anormal" y se mantengan la definición y tratamiento, Conrad establece que es necesario que existan intereses creados por parte de las instituciones, ya sea bajo la forma de institutos de investigación, centros de tratamiento, e incluso organizaciones burocráticas enteras.

También este autor hace un importante aporte al analizar otro aspecto de la medicalización, ubicando las principales consecuencias, que ésta tiene para la vida individual y colectiva de los sujetos (Conrad, 1982: 154).

Entre estas consecuencias destaca: primero, que un problema de comportamiento sea entendido como causado por un desorden orgánico y no por la voluntad del individuo, libera a este de responsabilizarse por los actos que comete; segundo, la expansión creciente de las áreas de incumbencia de la medicina (en consonancia con los aportes de Foucault), expansión que es fomentada por una industria farmacéutica cada vez más poderosa y rentable; tercero, el vocabulario tecnológico-científico de la medicina a menudo contribuye a reforzar la suposición de que conceptos médicos —tales como enfermedad o tratamiento — son moralmente neutrales.

Pero la medicina refleja un orden moral, que no es moralmente neutro sino que frecuentemente es influido por el orden moral de la sociedad; cuarto, delega en expertos médicos la atención de los problemas humanos y sociales, que se sustraen del debate público y son colocados en un plano de debate entre profesionales y expertos.

Por último, Conrad destaca como otra consecuencia que la medicina utiliza diversas tecnologías para el tratamiento del comportamiento "anormal". Estos mecanismos tecnológicos —fármacos psicoactivos, cirugías o intervenciones genéticas— generalmente actúan de manera tal que contribuyen a sostener al statu quo de la sociedad, con efectos poderosos y a veces irreversibles sobre quienes se ejercen.

La medicalización retraduce en cuestiones individuales las dificultades humanas. Omite o relega a un segundo plano la naturaleza social del comportamiento humano, ya que se concentra en el medio ambiente interno del individuo.

De esta manera, obtura otros niveles de intervención. Según Conrad este enfoque en el organismo individual —que está en perfecta consonancia con la ética individualista de la cultura occidental— "deforma la realidad y permite el control social en nombre de la salud" (Conrad 1982: 154).

En varios de los artículos que Thomas Szasz publica en la columna electrónica de la la Universidad de Siracusa discute el problema de la medicalización. En Medicalizing Quackery, plantea que el concepto de medicalización reposa en la presunción de que algunos fenómenos "pertenecen" al dominio de la medicina y otros no. Pero la "pertenencia" de ese fenómeno es un resultado —más o menos arbitrario— de acciones humanas. Para el autor, a menos que se produzca primero un acuerdo en los criue defrienrios que "la enfermedad", es infructuoso debatir si un acto de medicalización particular es válido o no (Szasz 2007a).

Para Szasz es necesario trazar una línea divisoria entre qué es enfermedad y qué no. El interrogante consiste en dónde trazar dicha línea. Este aspecto ya el autor lo trabaja en sus primeros libros dedicados la discusión sobre lo que denominó "el mito de la enfermedad mental" (Szasz, 1970).

En otro de sus artículos, Medicalization of everyday life, el autor señala que en definitiva, la medicalización no es medicina, ni ciencia; es una estrategia semántica y social que beneficia a algunas personas y daña a otras. En el pasado, los principales beneficiados eran los psiquiatras, y las personas más evidentemente injuriadas eran los pacientes mentales. Hoy día la situación es más compleja, ya que cualquiera puede, en algún momento, ser alternativamente socorrido o dañado por la medicalización (Szasz, 2007 b).

En occidente, es imposible imaginar la vida en una sociedad que no esté guiada y controlada por la ciencia, especialmente la ciencia médica. En este marco, la medicina y el Estado han formado un vínculo sólido, que Szasz denomina "farmacracia" (Szasz, 2007 a). Algo más de 30 años después de su mención inicial, la definición de medicalización es más compleja, siendo ampliamente utilizado este término.

Recientemente la revista The Lancet, en un número titulado "Medicalisation in the 21^st century", ha publicado una serie de artículos fruto de una reunión de expertos de varias disciplinas (medicina, psiquiatría, sociología, antropología, historia, estudios étnicos y de género), sobre las implicaciones filosóficas, médicas y políticas de la medicalización. La pregunta central era cómo en el mundo industrializado la medicalización continúa siendo una opción viable en medio de interacciones complejas y contradictorias entre la medicina, las compañías farmacéuticas y la cultura.

Si bien en los inicios el agente de la medicalización era primordialmente el médico, muchos académicos contemporáneos posicionan hoy al complejo médico-industrial como actor que ocupa el lugar que tuvieron los médicos en el proceso de medicalización de la vida humana (Blech, 2005; Moynihan t Cassels, 2006; Metzl y Herzig, 2007; González Pardo y Pérez Alvarez, 2007; Iriart, 2008).

Según estudios previos realizados por el equipo de investigación, se concluyó que las reformas implementadas en el sector salud a partir de la década del 90, mantenidas y profundizadas durante la primeros años del 2000, resignifican los procesos de medicalización. En un artículo de reciente publicación, Celia Iriart (2008) destaca el proceso de reposicionamiento del complejo médico-industrial, a través de radicalizar la medicalización, creando estrategias de comunicación dirigidas directamente a los usuarios, cambiando la definición de enfermedades y creando nuevas entidades nosológicas; presionando a las agencias regulatorias para aprobar nuevos fármacos, tecnologías y tratamientos para que sean financiados por los seguros de salud públicos y privados; y la difusión y generalización de los protocolos clínicos y de la medicina basada en la evidencia (Iriart, 2008, 1620).

En este mismo sentido otros autores afianzan esta direccionalidad analítica destacando el rol del complejo médico industrial en las decisiones diagnósticas (Moynihan, Cassels, 2006; Blech, 2005; Lakoff, 2004). Se observa, así, una predisposición hacia la asistencia entendida como acción terapéutica que reduce la operatoria al síntoma (Bialakowsky, et. al. 2002) el que se direcciona preferencialmente hacia un abordaje uniterapéutico —mediado por la utilización del "fármaco"—, es decir medicamentalizando el proceso mismo de medicalización (Faraone, 2008; Iriart, 2008).

Como ya se ha expresado el TDA/H en este trabajo es abordado como un analizador del proceso de medicalización en la infancia (Cabral Barros, 2007). Es decir como un analizador de una situación, de un problema que al ser abordado permite dar visibilidad a una lógica de construcción social que trasciende esa exclusiva situación o problema, en tanto que permite abordar las estrategias múltiples que se adecuan a este proceso (Faraone, 2008).

En los últimos años una epidemia de niños/as y adolescentes con déficit de atención e hiperactividad parece poblar los espacios escolares.

La difusión de los fármacos como solución se ha naturalizado y ha ingresado en el discurso escolar y médico considerando la medicación como el principal tratamiento a los problemas de atención y de conducta en aumento.

En este escenario Beraldi (2007) plantea la imposibilidad de hablar de psicopatología sin considerar las condiciones sociales, las modalidades de prestación laboral, las relaciones de competencia y sobre todo las formas de comunicación dentro de las que un cuadro psíquico se constituye.

La dimensión social actúa directamente sobre las formas de comunicación y sobre la exposición al flujo comunicativo. En las nuevas generaciones videoelectrónicas, la hiperestimulación de la atención reduce tanto la capacidad de interpretación secuencial crítica, como el tiempo disponible para la elaboración emocional del otro —del cuerpo del otro y del discurso del otro— que busca ser comprendido sin lograrlo. Es decir, provoca un estrés de atención constante y una reducción del tiempo disponible para la afectividad.

El TDA/H, en este contexto, más que un padecimiento o enfermedad constituye, según el autor, un modo de adaptación de un organismo sensible y conciente de un niño a un ambiente en el cual el contacto afectivo ha sido sustraído por flujos de información veloces y agresivos, manifestándose así una forma particular de subjetivación. Sin embargo, esta forma particular de subjetivación es objeto de medicalización.

Así, la niñez y su propia producción/reproducción en mundo actual no escapan a las condiciones definidas para los procesos de medicalización/medicamentalización.

La industria farmacéutica promueven cada vez más instancias dirigidas principalmente a padres y maestros para que aumenten la prescripción de psicoestimulantes en niños. Iriart describe que muchos de los diagnósticos se obtienen a través de cuestionarios autoadministrados ofrecidos en portales de Internet, revistas de divulgación, centros de atención primaria, escuelas, o enviados por correo postal a listas de personas que las compañías obtienen.

Estos instrumentos consisten en una lista de síntomas y signos muy generales y subjetivos, de los que basta marcar algunos pocos para recibir la recomendación de consultar a un médico o contactar a la propia empresa farmacética para recibir más información.

En la actualidad, para expandir el mercado, los laboratorios utilizan diversas e innovadoras estrategias de marketing orientadas a detectar poblaciones de riesgo y aumentar la demanda de servicios y medicamentos (Iriart, 2008).

La preocupación por la creciente medicalización de estas conductas infantiles ha dado motivo en la Argentina a la redacción en el año 2007 de un Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado "Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad", como ya se ha mencionado.

Este documento parte de la hipótesis que en la Argentina "la práctica de medicar a los niños no refleja más que la intolerancia adulta, respecto del niño diferente: del niño ‘molesto’".

Los firmantes consideran que en este momento, el alto porcentaje de niños medicados y la difusión de la medicación suponen que puede resolver los problemas psíquicos, lo que resulta altamente preocupante. Esta operatoria presume que el modo de contención de un niño desbordado se puede dar a través de una pastilla.

Esta tendencia a la medicación en niños inquietos evidencia un tipo específico de violencia, motorizada desde lo social: la de los tratamientos en los que se medica para tapar trastornos y para no preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos. Movimientos que son considerados de deshumanización, de descualificación y de no-reconocimiento. (Janin, 2007).

Todo el documento asimila medicalización con aumento de medicación en niños con TDA/H, y si bien hace hincapié en este aspecto, también presupone el planteo de una serie de problemas, entre otros, el del diagnóstico. Los firmantes del documento consideran inadecuado —desde el punto de vista de la salud pública— unificar a todos los niños desatentos y/o inquietos en una clasificación psiquiátrica donde una categoría descriptiva pasa a ser explicativa de todo lo que le ocurre al niño, y se lo etiqueta con una nueva enfermedad donde el tratamiento médico de primera elección —considerado para la mayoría de los casos— sea la medicación.

En el mismo sentido, a partir de un análisis crítico del rol de los medicamentos en las prácticas de los profesionales de salud, Cabral Barros (2008) ilustra el proceso de aumento de la medicalización de los niños "hiperactivos" en Brasil en los años 2004 y 2005, donde se observa un aumento de la venta y el consumo de metilfenidato.

La asociación directa entre medicalización en la infancia y consumo de psicofármacos se observa también en los países europeos. Un ejemplo de esto lo constituye la "Plataforma Contra la Medicalizacion de la Infancia", iniciativa que el psicoanalista español Juan Pundik viene desarrollando desde el año 2006. Esta organización surge como respuesta al dictamen favorable de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA, sigla en inglés) para la utilización de la fluoxetina (Prozac) en niños y adolescentes menores de 18 años.

El diagnóstico de TDA/H puede ser planteado como una de las categorías explícitas o implícitas que integran el entramado proceso salud-enfermedad-atención, en particular en el campo de la salud mental de la infancia, y sus determinaciones sociales, históricas, políticas, económicas y culturales.

Desde esta perspectiva, la construcción del/los diagnósticos, está atravesada por los procesos de medicalización, que se desarrolla en el punto precedente.

Considerando estas aclaraciones, se plantearán dos hipótesis, referidas a la construcción del diagnóstico de TDA/H:

· Las nosografías y clasificaciones internacionales de enfermedades, han tenido un rol significativo, en la instalación del diagnóstico de TDA/H.

· El diagnóstico de chicos con TDA/H por profesionales médicos no provenientes del campo de la psiquiatría, ha favorecido la instalación del diagnóstico de acuerdo a los criterios planteados por instrumentos nosográficos, como el DSM IV.

La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE) elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una nosografía del conjunto de problemas salud-enfermedad, de características fundamentalmente descriptivas, con fines prioritariamente estadísticos y epidemiológicos.

Es interesante destacar que si bien el propósito de consensuar internacionalmente sistemas clasificatorios de enfermedades se remonta —con diversas formulaciones y conceptos— al siglo XIX; es recién a partir de la Sexta Edición de la CIE —publicada en 1952—, cuando se incluye un apartado específico para problemáticas de salud mental.

La última revisión, CIE 10, fue publicada en el año 1992. Esta nosografía incluye 21 capítulos, dentro de los cuales, el capítulo V, está dedicado a "Trastornos mentales y del comportamiento", incluyendo la mayoría de las problemáticas referidas al campo de la salud mental.

El capítulo V (también designado con la letra F): Dentro de este capítulo se destaca el grupo F90-F98 (Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia).

F90 Trastornos hiperquinéticos: Trastorno de la actividad y de la atención. Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hiperquinético (F90), pero no se satisface el de F9L trastorno disocial).

F90.1: Trastorno hiperquinético disocial.

F90.8: Otros trastornos hiperquinéticos.

F90.9: Trastorno hiperquinético sin especificación. Incluye:

Trastorno de déficit de atención.

Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.

Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.

Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.

Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.

Los niños hiperquinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación.

Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hiperquinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hiperquinesia es el problema principal.

Los trastornos hiperquinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.

Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).

El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva).

Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.

La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones.

El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hiperquinético. Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hiperquinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

· Trastornos generalizados del desarrollo (F84.).

· Trastornos de ansiedad (F41 o F93.0).

· Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).

· Esquizofrenia (F20.)

Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hiperquinético (F90), pero no se satisface el de F9L (trastorno disocial).

· Trastorno de déficit de atención.

· Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.

· Trastorno hiperquinético asociado a trastorno disocial (F90.1).

Las nosografías específicas de problemas de salud mental, tanto la elaborada por la Academia Americana de Psiquiatría como la editada por la Federación Francesa de Psiquiatría, refieren en su propuesta una significativa preocupación por señalar las correspondencias con la CIE 10, reconociéndola como una nosografía más abarcativa del conjunto de los problemas salud-enfermedad, y resaltando el mayor nivel de consenso internacional con el que cuenta.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de Salud Mental (DSM) es un instrumento con características de nomenclatura y orientación diagnóstica, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya primera edición —el DSM I— data del año 1952.

Desde entonces, en las sucesivas ediciones y revisiones, se fueron incorporando modificaciones metodológicas y conceptuales de acuerdo al contexto socio-político general y del campo de la salud mental en particular. La última edición —el DSM IV— publicada en el año 1994, ha sido revisada en el año 2000 en la versión DSM IV TR.

Dentro de los cambios conceptuales y metodológicos más significativos del pasaje del DSM II al DSM III, se encuentran la incorporación de criterios diagnósticos explícitos y el avance en descripciones de síntomas y signos, con pretensiones de neutralidad y objetividad.

A partir del DSM III aparece el concepto de "trastorno mental", asimilable a síndrome o manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica, sin especificación de causa.

Estos procesos, impulsados en las décadas de los ochenta y noventa, aparecen como respuesta al desprestigio social del diagnóstico psiquiátrico —denunciado como extremadamente inespecífico—, al reposicionamiento del pragmatismo del pensamiento único y del fin de la historia, y a la funcionalidad que ofrecía el hecho de contar con categorías y conceptos "objetivos" a los fines prestacionales de diferentes organizaciones de seguros de salud, según lo referido por el doctor Stagnaro en la entrevista realizada por el equipo.

El DSM IV reconoce como objetivos, constituirse tanto en una herramienta para la investigación epidemiológica y el intercambio científico, como también en una guía útil para la práctica clínica. Asimismo, advierte acerca de la importancia de contar con un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas, para la correcta aplicación de los criterios propuestos por el manual.

En relación al diagnostico de TDA/H, es interesante destacar que el mismo estaba planteado en el DSM III (1980) como "síndrome de déficit de atención" y en la revisión de 1987 —DSM III— TR se enuncia como "déficit de atención e hiperactividad" ⁽¹⁰⁾.

Con lo expuesto hasta aquí se quiere señalar que el anudamiento en una misma entidad diagnóstica de la hiperactividad y el déficit de atención no llega a remontarse a 20 años. Actualmente, en el DSM IV, surge este diagnóstico incluyendo como subtipos las diferentes formas de presentación de esta problemática.

El DSM-IV-TR, está organizado en base a cinco ejes que incluyen a su vez, grupos de diagnósticos.

El Eje I incluye los trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Dentro este primer eje, se incluye el grupo de trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (excluyendo al retraso mental, que se diagnostica en el eje II).

Dentro de este grupo, se encuentran incluido el "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

El DSM IV plantea tres subtipos:

· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.9): Este subtipo se centra en que si se han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención y seis (o más) síntomas de hiperactividadimpulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre lo mismo con los adultos que padecen este trastorno.

· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención (F98.8): Este subtipo se refiere a los niños en quienes han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención (pero menos de seis síntomas de hiperactividad-impulsividad).

· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo (F 90.0): Este subtipo se refiere a los niños, en quienes han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de hiperactividadimpulsividad (pero menos de seis síntomas de desatención).

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