MINISTERIO DE SALUD

Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino

(Primera Parte)

El Ministerio de Salud participó en la elaboración del Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino, con la misión de establecer un diagnóstico situacional sobre la enfermedad en todo el territorio nacional. Esta planificación se constituye como una herramienta fundamental para la promoción e implementación de estrategias de prevención que tiene como objetivo disminuir la incidencia y la mortalidad causada por el cáncer cérvico-uterino.

PALABRAS PRELIMINARES

El Ministerio de Salud desarrolló, con la colaboración de expertos sobre la materia, el Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino.

La importancia de esta enfermedad en el orden nacional y la calidad del documento institucional generado ameritan la necesidad de difundir la totalidad de los contenidos elaborados, para contribuir a la difusión de la información y posibilitar el conocimiento más profundo y reciente de la epidemia. Teniendo presente la extensión del informe y la riqueza e interés institucional de publicar su contenido completo, el mismo se difundirá en dos ediciones.

La primera parte de esta nota comprenderá los siguientes temas: la epidemiología del cáncer de cuello de utero en la República Argentina y su comparación con el resto del mundo, el marco conceptual para la organización de un Programa de Prevención del Cáncer de Cuello de Utero, y la organización del Programa de Prevención en los niveles nacional y provincial.

La segunda y última entrega del documento institucional se publicará en el Suplemento Actos de Gobierno N° 59 (el 26 de octubre de 2009), y se dedicará a describir principalmente las problemáticas vinculadas con la situación actual del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello de Utero en la Provincia de Jujuy (siendo una de las jurisdicciones con mayor tasa de mortalidad en el país), las conclusiones y las propuestas para el mejoramiento y fortalecimiento de los programas. Finalmente, se mencionarán las referencias bibliográficas utilizadas en todo el informe, el anexo metodológico I (cálculo de tasas de mortalidad por cáncer de cuello de útero), el anexo metodológico II (información sobre los programas provinciales de prevención de cáncer de cuello de útero, indicadores de monitoreo de programas de prevención de cáncer de cuello de útero, características sociodemográficas de la no realización de Pap, recolección de información sobre el Programa Provincial de Prevención de Cáncer de Cuello de Utero de la Provincia de Jujuy), anexo metodológico III (referentes provinciales), anexo metodológico IV (fuente de datos), y anexo metodológico V (cuadros estadísticos).

INTRODUCCION

El cáncer de cuello de útero es el tumor que refleja con máxima crudeza la desigualdad social en salud.

Ocupa el segundo lugar entre los tipos de cáncer más comunes entre mujeres a nivel mundial y es la segunda causa de muerte por cáncer, a pesar de que la enfermedad podría prevenirse casi por completo gracias a los conocimientos y tecnologías actualmente disponibles.

Afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconómico, socialmente vulnerables, que no acceden a los servicios de tamizaje. La enfermedad y muerte de estas mujeres tiene consecuencias devastadoras para las condiciones de vida de sus familias, ocasionando la pérdida de trabajo, ingresos, y el ausentismo escolar de los niños del hogar (Arrossi et al. 2007).

De manera que, el cáncer de cuello de útero no sólo afecta a las mujeres más pobres, sino que es a su vez un factor que intensifica la pobreza y la vulnerabilidad social.

América Latina es una de las regiones del mundo con más alta incidencia de esta enfermedad.

El relativo fracaso de casi todos los países latinoamericanos para prevenir y controlar el cáncer cérvico-uterino contrasta con la disminución de la incidencia y mortalidad por dicha enferme dad en países como Estados Unidos o Canadá, luego de la introducción de programas de prevención basados en el tamizaje con la citología cervical o test de Papanicolaou.

En América Latina, los programas de tamizaje, cuando existen, se han implementado de manera fragmentada, con bajo nivel de organización, sin controles de calidad, y no han podido cumplir sus metas y objetivos (Lazcano-Ponce et al. 1999).

La República Argentina no es una excepción a esta realidad. Cada año se diagnostican alrededor de 3.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero (Ferlay et al. 2004), y alrededor de 1.600 mujeres mueren a causa de la enfermedad.

Al mismo tiempo, en los últimos treinta años no ha habido descensos significativos de la mortalidad por esta causa. Sin embargo, a pesar de la falta de impacto de las acciones preventivas, no ha habido un análisis sistemático para comprender en profundidad las razones de este fracaso.

Con este trabajo se pretende empezar a llenar ese vacío de conocimiento y contribuir a la movilización de recursos (sociales, tecnológicos y económicos) necesarios para reducir la incidencia y mortalidad por la enfermedad.

El objetivo es realizar un diagnóstico de base sobre la organización de las actividades de tamizaje cervical que han sido llevadas a cabo a nivel nacional y en las distintas provincias, e identificar aquellos componentes que necesitan ser modificados o fortalecidos.

El informe está dirigido principalmente a los decisores de políticas de salud a nivel nacional, provincial y local, así como a los coordinadores de programas de prevención de cáncer de cuello de útero.

El trabajo se ha nutrido de la contribución de numerosos profesionales involucrados en la prevención de la enfermedad, quienes aportaron sus experiencias y conocimientos sobre el tema. Se espera que a partir de este diagnóstico se sumen otras visiones y experiencias, de manera de poder construir consensuada y pluralmente un programa efectivo de prevención del cáncer de cuello de útero que logre reducir a su mínima expresión la enfermedad y muerte por este tumor.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO DE UTERO EN LA REPUBLICA ARGENTINA

La disponibilidad de datos sobre incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero

En los países desarrollados, los Registros de Tumores de Base Poblacional (RTP) producen información sistemática y continua sobre la incidencia de los distintos tipos de cáncer. Sin embargo, en los países en desarrollo, los registros son escasos y cubren en general porciones muy limitadas de la población de referencia.

En la Argentina, los datos de incidencia de cáncer provienen principalmente de dos registros de tumores, el de Bahía Blanca, en la Provincia de Buenos Aires, y el de Concordia, en la Provincia de Entre Ríos, cuyos datos han sido incluidos en la publicación "Cancer Incidence in Five Continents" (1) de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer, Organización Mundial de la Salud —IARC— (Parkin et al. 2005). A partir de los datos provistos por estos registros, la IARC ha realizado estimaciones sobre la incidencia global para la Argentina, que se presentan en este trabajo.

Por el contrario, las estadísticas de mortalidad tienen la enorme ventaja de ofrecer una gran cobertura y disponibilidad. No obstante, en muchas provincias dicha cobertura es incompleta, mientras que en otras la integridad de los datos es variable conforme al grupo de edad. En el caso específico de las estadísticas de defunciones por cáncer de cuello de útero, hay tres elementos importantes a tener en cuenta a la hora de analizar la mortalidad:

• El porcentaje de muertes por cáncer de útero sin especificar.

• El porcentaje de muertes mal definidas.

• El efecto de la sobrevida.

El porcentaje de muertes por cáncer de útero sin especificar

La figura 1.1 muestra la distribución por provincias del porcentaje de muertes por cáncer de útero sin especificar sobre el total de muertes por cáncer de útero para el trienio 2003-2005. Se observa que éste varía entre 12% y 60%, con la excepción de la Provincia de Salta que presenta un porcentaje notoriamente bajo, menor al 1%.

Aunque se estima que aproximadamente un 70% de dichas muertes corresponden a muertes por cáncer de cuello uterino (Rocco, 2001) es difícil establecer con precisión su distribución exacta.

Para reducir el sesgo derivado de este problema, la IARC utiliza un método de corrección que consiste en reasignar las muertes clasificadas como cáncer de útero sin especificar (C55) en las categorías "cuello de útero" (C53) y "cuerpo de útero" (C54) de acuerdo a sus proporciones específicas de grupo de edad (Arrossi et al. 2003). En este estudio se utiliza dicha metodología para corregir las tasas.

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(1) En español: "Incidencia del Cáncer en Cinco Continentes".

El porcentaje de muertes mal definidas

Este porcentaje se refiere a las muertes de las que no se conocen las causas o cuyas causas están mal definidas.

En el cuadro 1.1. se presentan los porcentajes provinciales de causas mal definidas por sexo y grupos de edad.

En términos generales se observa una gran variación entre provincias y un aumento de los valores en los grupos de más edad (65 y más). Así, por ejemplo, la Provincia de Tucumán tiene un porcentaje de causas mal definidas en mujeres de 65 años y más, que es tres veces mayor que el valor nacional (24% vs. 8%).

Es probable que una proporción de esas muertes correspondan a cáncer de cuello de útero, sobre todo en los grupos de mayor edad, en los cuáles existe mayor riesgo de mortalidad.

Si bien en este trabajo no se han corregido las tasas de mortalidad por el porcentaje de causas mal definidas, es un elemento importante a tener en cuenta para el análisis de las diferencias entre provincias.

Efecto de la sobrevida

La utilización de la mortalidad como un sustituto de la incidencia se basa en la asunción de que la relación incidencia/mortalidad —expresada en la sobrevida— es equivalente en las poblaciones que se comparan (esto incluye el análisis de las tendencias temporales). Sin embargo, esta asunción no siempre es válida, ya que la sobrevida refleja entre otros factores el acceso diferencial a los servicios de salud y el tratamiento de las pacientes con cáncer, que es desigual entre países, regiones y niveles socio-económicos, como lo muestra la evidencia disponible (Kogevinas y Porta 1997, Sanyaranarayanan et al. 1998).

LA CARGA DE LA ENFERMEDAD EN LA ARGENTINA

En la Argentina, el cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más diagnosticado en mujeres, con una incidencia estimada de 23,2 casos por 100.000 mujeres (Ferlay et al. 2004).

Se estima que cada año se diagnostican alrededor de 3.000 casos nuevos y mueren aproximadamente 1.600 mujeres a causa de la enfermedad (Ferlay et al. 2004).

En relación a la mortalidad general, los tumores malignos ocupan el segundo lugar como causa de muerte en las mujeres, y dentro de éstos el cáncer cervical ocupa el quinto lugar como causa de defunción por cáncer (cuadro 1.2.).

Si se restringe el análisis a las mujeres entre 35 y 64 años, se visualiza que los tumores malignos ocupan el primer lugar como causa de muerte en las mujeres, y dentro de esta categoría el cáncer cervical ocupa el segundo lugar como causa de defunción (cuadro 1.2.).

La comparación internacional de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello de útero muestra que la República Argentina presenta valores superiores a los de los países desarrollados, pero por debajo de las tasas de la mayoría de los países latinoamericanos (figuras 1.2 y 1.3.).

Estos datos son indicativos de la gran desigualdad que existe entre las regiones de la República Argentina en relación a la carga del cáncer de cuello de útero. Si se colocan estos datos en una perspectiva internacional, se observa que las provincias con mayor tasa tienen niveles comparables a los de India y México, dos de los países del mundo con mayor mortalidad por cáncer de cuello de útero (figura 1.5.). (2)

 

Distribución por grupos de edad

Según se observa en los datos provistos por los registros de Concordia y Bahía Blanca, el pico de incidencia en la Argentina tiene lugar entre la quinta y sexta década de vida (figura 1.6.).

Este patrón es coincidente con la forma general de la curva de la incidencia por edad, que muestra un incremento rápido a partir de los 25 años hasta un pico máximo que ocurre usualmente en la quinta o sexta década, seguido de una meseta y una declinación variable (Gustafsson et al. 1997, IARC, 2005).

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(2) Sin embargo, como se mencionó anteriormente, es necesario tener en cuenta el posible subregistro de estos datos debido a los porcentajes de causas mal definidas (ver Cuadro 1.1.). Por ejemplo si se toma el caso de la Provincia de Tucumán, se visualiza que es una provincia que tiene una mortalidad que está por debajo de la nacional. Sin embargo, es la provincia que presenta mayor porcentaje de causas mal definidas. Si se corrigen la cantidad de muertes por cáncer de cuello de útero por el porcentaje de muertes mal definidas, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello de útero asciende a 7,7.

(3) Años de referencia: jurisdicciones argentinas, 2003-2005; otros países, 2002.

El análisis de la distribución de la mortalidad por edad muestra que el grupo en el que proporcionalmente se presentan más muertes es entre 35 y 64 años, que concentra el 58% de todas las defunciones (figura 1.7.).

Tendencia del cáncer de cuello de útero

Otra característica sobresaliente de la epidemiología del cáncer de cuello de útero en la Argentina es una evolución secular relativamente estable, sin grandes variaciones en los últimos 30 años.

Mientras que en 1980 se registraron 7,1 defunciones por 100.000 mujeres, en 2005 la tasa de mortalidad fue de 6,8 por 100.000 mujeres (figura 1.8.).

Esta ausencia de variaciones importantes en la mortalidad contrasta con la situación de un país como Puerto Rico que, en la década del ‘60 tenía una tasa de mortalidad superior a la registrada en la Argentina, y que 30 años después, producto de la implementación de un programa organizado de prevención, se ubicaba por debajo de los valores de la Argentina (figura 1.9.).

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(4) Las tasas de mortalidad se calcularon en base a la información provista por la base de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO 2007) y no se efectuó corrección alguna para las muertes clasificadas como "útero sin especificar". Por lo tanto las tasas empleadas en la comparación temporal entre países pueden diferir del resto de las tasas presentadas en este trabajo.

Características sociales de las pacientes de cáncer de cuello de útero

Actualmente se considera que el cáncer de cuello de útero es una enfermedad de la pobreza. Este hecho se explica fundamentalmente por la falta de acceso de las mujeres pobres a los programas de tamizaje.

En la Argentina prácticamente no existen estudios sobre la condición social de estas pacientes. Un estudio transversal, realizado en el Instituto "Angel H. Roffo" en Buenos Aires, mostró que se trataba mayoritariamente de una población de bajo nivel socio-económico (cuadro 1.3.): el 75,8% tenía nivel educativo bajo, 45% pertenecían a hogares bajo la línea de pobreza, 75,8% no tenían obra social o cobertura privada de salud, y 35% eran jefas de hogar. El 32,5% de las pacientes fueron diagnosticadas en estadios avanzados (III o IV).

Se trataba de mujeres socialmente vulnerables: la totalidad de las mujeres que trabajaban en el momento del diagnóstico tenían empleos informales sin protección social.

El mencionado estudio mostró asimismo que la pérdida de ingresos asociada a la enfermedad es enorme: todas las mujeres que trabajaban en el momento del diagnóstico tuvieron que dejar de hacerlo, y una gran mayoría (81%) perdió los ingresos.

Como resultado, el nivel de pobreza en la población de pacientes pasó de un 45% al momento del diagnóstico a un 57% luego del tratamiento. Es decir, que el cáncer de cuello de útero no sólo afecta a uno de los sectores más vulnerables de la población, sino que también la enfermedad actúa como factor generador de pobreza y vulnerabilidad social.

ORGANIZACION DEL PROGRAMA DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO DE UTERO EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Características de la organización del Programa Nacional

Marco programático

En la Argentina, el Programa Nacional (denominado Subprograma de Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino) fue establecido en el año 1998 por Resolución Ministerial Nº 480/98, dependiendo del Programa Nacional de Control de Cáncer, coordinado por la Dirección Nacional de Medicina Sanitaria.

Sus lineamientos programáticos se presentan en el recuadro 1.

Características del tamizaje

El Programa Nacional establece la citología cervical exfoliativa convencional como el método para el tamizaje, la población objetivo es aquella entre 35 y 64 años de edad, y se recomienda un Pap cada tres años luego de los dos primeros anuales negativos. Para la toma de la muestra se recomienda la espátula de Ayre y el cepillo endocervical.

Es importante destacar que, si bien en los lineamientos del programa la edad objetivo está claramente precisada, numerosos materiales de difusión e informes de supervisión del mismo presentan distintas edades objetivo.

Esta divergencia debería resolverse ya que dificulta la difusión de una pauta unificada que sea clara para los profesionales.

Profesionales a cargo de la lectura de las citologías

El Programa Nacional establece que el tamizaje debe ser realizado por citotécnicos, bajo la supervisión de un citólogo. El diagnóstico debe realizarlo un citopatólogo certificado por la Sociedad Argentina de Citología.

Por otra parte, la Resolución N° 608/2004 del Ministerio de Salud regula las actividades de lectura de la citología, en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

La misma establece que los laboratorios deben estar integrados "por médicos patólogos, con título o certificado actualizado de especialista en patología".

Asimismo se establece que "los citotécnicos realizarán el tamizaje de todos los extendidos. El médico patólogo realizará una lectura de las citologías anormales y por lo menos el 10% de los negativos, como control de la labor de la o el citotécnico" (Ministerio de Salud 2004).

La Resolución ha sido aprobada en noviembre del 2007 y se encuentra actualmente en proceso de reglamentación definitiva.

Areas de funcionamiento

Los lineamientos del Programa Nacional establecen que este debe organizarse en torno a cuatro áreas de funcionamiento:

• La capacitación del personal involucrado en la búsqueda activa de las mujeres, en la lectura de las citologías y de la histología y en el tratamiento de las patologías diagnosticadas.

• La educación comunitaria destinada a la población femenina incluida en la población objetivo.

• La supervisión del programa a través de un sistema de información con base en la población y sistemas de control de calidad tanto internos como externos.

• El monitoreo trimes tral, a cargo de los jefes de programas en cada jurisdicción.

Costo del tamizaje

La cobertura de salud universal brindada a través del sistema de salud público incluye los servicios de tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas, que se realizan de manera gratuita para la mujer.

Metas del Programa Nacional

En el momento de su institución como programa, en el año 1998, se establecieron las siguientes metas y submetas de cobertura:

• Metas

- Disminuir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en un 50% para el año 2006.

- Tratar el 100% de los cánceres invasores detectados según las normas nacionales.

• Submetas

- Lograr una cobertura del 60% para el año 2000, y del 90% para el 2006, de al menos una citología para cada mujer entre 35 y 64 años.

- Lograr una cobertura del 50% para el año 2000, y del 80% para el 2006, de al menos una citología en los últimos 3 años para cada mujer entre las edades mencionadas.

- Aumentar anualmente el porcentaje de mujeres incluidas en el tamizaje que por primera vez se beneficiarán con una citología exfoliativa.

Situación actual del Programa Nacional

El funcionamiento de las áreas de pertinencia del Programa Nacional en los últimos años ha sido dispar.

Si se toma como punto de referencia las metas establecidas en el año 1998, se observa que la mayoría no ha sido alcanzada, y se carece de información para evaluar el alcance de algunas de ellas (e.g. 100% de mujeres con cáncer de cuello de útero tratadas).

Actualmente, esas metas, establecidas para el año 2006, se encuentran obsoletas y deberían reformularse. Algo similar ocurre con algunas de sus recomendaciones, que debieran revisarse a la luz de su costo y/o de la evidencia disponible acerca de su efectividad.

Es por ejemplo, el caso de las recomendaciones del programa que difieren de las de la OMS, por ejemplo, aquellas relativas a la tipificación viral de las lesiones de bajo y alto grado, y los controles de calidad interno basados en el tamizaje al azar del 10% de las citologías negativas.

El programa no contaba al momento de la elaboración de este informe con un equipo de coordinación, ni con personal al interior del Ministerio de Salud con dedicación específica a sus actividades programáticas.

Las áreas de funcionamiento que constituyen los ejes de su actividad se encontraban inactivas.

Entre 2003 y 2006 se llevó a cabo con financiamiento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Proyecto de "Fortalecimiento de los Programas de Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino en Ocho Provincias Argentinas, Seleccionadas según Riesgo": Jujuy, Salta, Tucumán, Santiago del Estero, Misiones, Corrientes, Chaco y Formosa. El mismo incluyó componentes de capacitación del que participaron aproximada mente 500 agentes de salud, y de provisión de equipamiento básico para la detección precoz del cáncer de cuello uterino.

El programa no cuenta con un sistema de monitoreo y evaluación de las actividades vinculadas al tamizaje, diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas y cáncer.

El sistema Nacional de Estadísticas Vitales provee datos sobre mortalidad por cáncer de cuello de útero para el país y por provincia.

Los datos de incidencia disponibles provienen de los Registros de Base Poblacional de Concordia (Provincia de Entre Ríos) y Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires).

Dichos registros vienen funcionando de manera sistemática desde el año 1993, y sus datos han sido validados y publicados por la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (IARC-OMS, Lyon, Francia), a través de su publicación "Cáncer Incidence in Five Continents (5)" (6).

Actualmente existen iniciativas para estimular el desarrollo de Registros Poblacionales de tumores en diversas provincias, como por ejemplo los registros de Mendoza, Río Negro y Jujuy, pero los resultados son por el momento muy desiguales, y no se cuenta con información publicada para poder evaluar y utilizar los datos producidos por los mismos.

El Programa Médico Obligatorio

El Programa Médico Obligatorio (PMO) obliga a los servicios médicos adheridos a la seguridad social a efectuar un Pap a todas las mujeres mayores de 25 años que hayan iniciado su vida sexual, y hasta los 70 años (Ministerio de Salud 2000).

El PMO establece el tamizaje cada tres años en caso de resultados negativos. No existe información sobre los alcances del cumplimiento de esta norma.

La organización de la prevención del cáncer de cuello de útero en las provincias

En la Argentina, la organización y provisión de servicios de tamizaje, seguimiento y tratamiento está bajo la responsabilidad de los gobiernos pro vinciales.

El nivel de desarrollo de los programas provinciales es bastante variado, según puede observarse en los Apéndices 3.1.-3.4., presentados al final del capítulo, que describen la organización de los programas en las provincias. (7)

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(5) En español: "Incidencia del cáncer en cinco continentes".

(6) En el año 1996 el registro de Concordia se extendió a la Provincia de Entre Ríos y sus datos no fueron presentados para la publicación del último volumen de la publicación de la IARC, publicado en noviembre del presente año.

(7) Los cuadros presentados fueron elaborados a partir de la información enviada por lo referentes provinciales. Se recibió respuesta de los referentes de 16 jurisdicciones.

Marco programático

Si bien en todas las provincias el tamizaje se ofrece casi enteramente bajo un esquema oportunístico, no todas lo hacen en el marco de un programa de prevención (Apéndice 3.1.).

Se ha observado que cinco provincias, si bien realizan actividades relacionadas con la prevención del cáncer de cuello de útero, no cuentan con un programa explícito: Chubut, Río Negro, San Juan, Santa Cruz y Tierra del Fuego.

Asimismo, en cuatro provincias el establecimiento de un marco programático para las actividades del tamizaje y tratamiento de lesiones precancerosas es muy reciente, de no más de tres años (San Luis: 2004, Chaco: 2005, Corrientes: 2005, Córdoba: 2007).

Método de tamizaje

En las provincias que cuentan con un programa de prevención, el test especificado es la citología cervical exfoliativa. Para la toma de la muestra se utiliza comúnmente la espátula de Ayre y el cepillo endocervical.

Intervalo de tamizaje y grupo de edad

Los rangos de edad varían en cada provincia, y sólo la Provincia de Misiones sigue la norma establecida por el Programa Nacional (Apéndice 3.2). Las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Corrientes y San Juan tienen los rangos de edad más inclusivos: a partir de los 10, 15 o 18 años. En las provincias de Córdoba y de San Juan, el Pap está destinado a toda mujer en edad fértil (entre 10-49 en San Juan y entre 15-50 en Córdoba si hubo inicio de la actividad sexual).

Todas las provincias con lineamientos programáticos adhieren al esquema de intervalo de tamizaje establecido por el Programa Nacional (1,1,3: un Pap cada tres años luego de los dos primeros anuales negativos), con la excepción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba y San Juan, que establecen el esquema 1,1,1 (Pap anual), y Entre Ríos, Jujuy y Catamarca, que establecen el esquema 1,1,2 (un Pap cada dos años luego de los dos primeros anuales negativos).

Búsqueda activa de las mujeres beneficiarias

Se considera que un sistema de búsqueda activa y re-contactos es un componente esencial de un programa organizado (IARC 2005).

Si bien este hecho es reconocido en los lineamientos del Programa Nacional, en general las provincias no tienen un sistema organizado para contactar a las mujeres que no se han hecho un Pap en el intervalo de tiempo establecido por el programa (Apéndice 3.3.).

Esto se debe en gran parte a la inexistencia de un registro que incluya una lista de las mujeres objetivo del programa, que puedan ser contactadas por vía telefónica, postal o personal.

Esto implica que en la mayoría de las provincias el tamizaje sea oportunístico, es decir, se realiza si la mujer se presenta de manera espontánea a realizarse un Pap o por recomendación de un médico a las pacientes que se atienden en los servicios de ginecología.

En algunas provincias la búsqueda activa de las mujeres sin cobertura de Papanicolaou la realizan los Agentes Sanitarios (AS) de la red de atención primaria, por ejemplo, en Catamarca y Jujuy.

No se cuenta con información acerca de cuán efectiva es actualmente la red del primer nivel de atención como método para aumentar la tasa de cobertura, sin embargo, los datos existentes indican que ésta es una vía sub-utilizada, como lo muestra, por ejemplo, el hecho de que en la Provincia de Catamarca más del 50% de la población en la edad objetivo definida por el programa de dicha provincia no se haya hecho un Pap en los últimos dos años (Apéndice 3.5). En la Provincia de Jujuy, en el año 2006 sólo 78 de los 280 centros de salud existentes en la provincia habían tomado Paps.

Asimismo, en algunas provincias se han llevado a cabo campañas de información para aumentar la cobertura en áreas socialmente vulnerables.

En algunos casos, como por ejemplo en la Provincia de Mendoza, móviles de salud recorren zonas específicas para facilitar el acceso de las mujeres al tamizaje (Apéndice 3.3.).

No hay información que permita evaluar el impacto de estas iniciativas. En algunas jurisdicciones, como por ejemplo en la Provincia de Formosa, se ha condicionado la entrega de anticonceptivos a la realización del Pap (Zamberlin N. 2007).

Esto, sin embargo, tiene como inconveniente un aumento del sobre-tamizaje, ya que como los anticonceptivos se entregan por un período relativamente corto (protección para tres meses), en algunos casos las mujeres realizan Paps varias veces al año con el sólo fin de poder acceder a la anticoncepción, lo que redunda en una inefectiva utilización del tamizaje.

Esta situación trae además como consecuencia una concentración del tamizaje en las mujeres más jóvenes, las que tienen menor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas.

Interpretación citológica y manejo de resultados anormales

El Programa Nacional establece la utilización del sistema Bethesda para la clasificación diagnóstica de los resultados del tamizaje (Apéndice 3.4.).

Esta recomendación es seguida por la totalidad de las provincias que cuentan con lineamientos programáticos.

Sin embargo, hay una variación en los sistemas utilizados por los laboratorios citológicos de las provincias, que no siempre siguen la recomendación del programa provincial.

Por ejemplo, en el caso de la Provincia del Neuquén el laboratorio del hospital provincial (único servicio de anátomo-patología del sector público), utiliza la clasificación de clases de Papanicolaou y en la Provincia de Mendoza el sistema Bethesda es utilizado por el 80% de los laboratorios.

Por su parte, la supervisión realizada en el marco del proyecto OPS mostró que en las provincias de Salta y Tucumán existen centros de lectura de Paps que todavía utilizan la antigua nomenclatura de Papanicolaou (Rocco 2006a, 2006b).

Control de calidad

Los lineamientos programáticos de los programas provinciales establecen generalmente pautas para el control de calidad del programa.

Sin embargo, con la excepción de algunos casos puntuales de controles llevados a cabo en Mendoza, Tucumán y Santa Fe, en ninguna provincia se los ha realizado de manera sistemática (Apéndice 3.3.).

En la Provincia de Mendoza, por ejemplo, los controles no han incluido a la totalidad de los laboratorios provinciales. En la Provincia de Tucumán, el control de calidad fue llevado a cabo en el año 2006 por la Sociedad Mendocina de Anatomía Patológica y Citopatología.

La información disponible para la Provincia de Tucumán no permite establecer el alcance del control de calidad externo, ni sus resultados. En el Hospital Mira y López de la Ciudad de Santa Fe se llevó a cabo en el año 2006 el primer control de calidad implementado en esta provincia, llevado a cabo por la Sociedad Mendocina de Anatomía Patológica y Citopatología.

Sistemas de información

El monitoreo del funcionamiento de un programa de prevención del cáncer de cuello de útero requiere el registro comprehensivo de todos los eventos relacionados con el tamizaje de manera tal de poder reconstruir a nivel individual las historias de tamizaje y sus resultados (IARC, 2005).

Según la información disponible hasta el momento, doce provincias poseen un sistema de información a nivel central (Apéndice 3.3.): Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La Rioja, Mendoza, Neuquén, San Juan, Santiago del Estero y Tucumán.

Sin embargo, no en todos estos casos el registro es sistemático, y muchas veces no incluye a todos los laboratorios del sistema público. Por otro lado, los datos que resultan de algunos de dichos sistemas no son enteramente fiables, ya que no hay control de calidad del proceso de generación de datos, y a menudo el sistema no está preparado para la producción sistemática de información.

En ningún caso dichos sistemas cuentan con datos relativos al seguimiento y tratamiento de las lesiones precancerosas.

En la Provincia de Buenos Aires la dirección del programa recibe las fichas de los laboratorios del sector público que son cargadas en una base de datos construida en EPIINFO. Dicha ficha registra las siguientes variables: número de Paps, muestras satisfactorias, ASCUS, lesiones de bajo grado, alto grado, y cáncer invasivo.

Uno de los inconvenientes señalados por la Dirección del Programa es la falta de computadoras en los laboratorios, lo que implica por un lado la necesidad de realizar la carga de datos a nivel central, con la consiguiente pérdida de tiempo para la producción de información y la necesidad de emplear el personal del equipo de coordinación casi exclusivamente en la entrada de datos.

La falta de equipamiento informático, o el estado obsoleto del existente, impide a los laboratorios realizar un monitoreo continuo de sus actividades.

El Programa de la Provincia de Mendoza ha implementado un sistema de información denominado Pap4, pero éste actualmente sólo cuenta con datos provenientes de 9 de los 11 laboratorios de hospitales públicos.

En la Provincia del Neuquén, la información está centralizada en el único servicio de anatomía patológica del sector público provincial.

Su sistema informático tiene severos problemas de hardware, un software desactualizado (sistema DOS) lo que hace que sea extremadamente lento ya que no está preparado para realizar los procesamientos que se le requieren.

Dicho sistema no está conectado a la red de información del hospital. La falta de un sistema de información adecuado ha limitado en la mayoría de los casos un seguimiento de los indicadores de monitoreo.

El Programa de Prevención de la Provincia de Buenos Aires (PROGEMA) publica un informe anual en dónde constan el número de Paps realizados y el número de lesiones de alto grado y cáncer invasor por laboratorios de citopatología pertenecientes al sector público. Este es el único programa que publica este tipo de resultados de manera sistemática.

En otras provincias el sistema central existe, pero la información suministrada por algunos estable cimientos de salud es incompleta, con variables claves (como la edad) sin ningún dato registrado. Este es el caso de la Provincia de Entre Ríos donde, según información suministrada por la referente provincial, muchos establecimientos no informan la edad de las mujeres que realizan Paps.

Indicadores de monitoreo de funcionamiento

En los Apéndices 3.5.-3.6., presentados al final del capítulo, se muestran los datos sobre los indicadores sugeridos por la OMS (ver Apéndice 2.2) para las 24 jurisdicciones, excluyendo datos sobre tratamiento de lesiones precancerosas puesto que, con la excepción de la Provincia de Catamarca, en ninguna provincia estos datos están disponibles.

Cobertura y participación

Uno de los factores fundamentales que contribuyen al éxito de un programa de tamizaje es la cobertura, es decir, la proporción de mujeres en la población objetivo que son tamizadas por lo menos una vez durante el intervalo de tamizaje establecido por el programa local.

La medición directa de la cobertura implica el registro de todas las citologías y la posibilidad de unir los resultados con un registro de la población objetivo.

En los países en desarrollo, sin embargo, la posibilidad de contar con un registro de ese tipo se ve limitado por diversos factores económicos y logísticos.

Una manera alternativa de medir la cobertura es a través de la realización de encuestas específicas sobre la utilización de Paps.

En la Argentina, en el año 2005, el Ministerio de Salud llevó a cabo la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo —ENFR— (Ministerio de Salud, 2006) que incluyó la recolección de información sobre la realización de Paps en los últimos dos años para todas las mujeres de 18 años o más. Como se observa en el cuadro 3.1, la encuesta indica que, a nivel nacional, el 52% de las mujeres de 18 años o más manifestaron haberse realizado un Pap en los últimos dos años.

Es importante tener en cuenta que los intervalos recomendados entre Paps negativos varían según la norma nacional y entre las diferentes provincias. Por ejemplo, si bien la ENFR relevó la realización de un Pap en los últimos dos años, el Programa Nacional establece un intervalo de tres años, luego de dos anuales consecutivos negativos.

Es decir, que el máximo intervalo aceptado entre Paps es de 3 años. Este dato es importante para la interpretación de los resultados de la encuesta ya que una respuesta negativa no indica necesariamente un incumplimiento con los lineamientos establecidos por el Programa Nacional. Si una mujer se hizo un Pap hace dos años y medio, la ENFR la registró como no cubierta por los servicios de tamizaje, siendo que si se atiene a los lineamientos formales del Programa Nacional, ésta sí lo estaba.

El cuadro 3.1. muestra la distribución de la cobertura de Pap por provincias, tal cual fuera relevada por la ENFR.

Si se considera la realización de Pap en los últimos dos años para las mujeres de 18 años o más, se visualiza que la cobertura de las provincias de la región Pampeana (53%) y Patagonia (57%), así como de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (69%) y Gran Buenos Aires (52%) es superior al valor para la totalidad el país (52%).

Las coberturas de la regiones Cuyo, Noreste y Noroeste están por debajo del valor nacional, con 45%, 39% y 37% respectivamente. La Provincia de Tucumán es la provincia con menor cobertura, sólo 30% de las mujeres de 18 años o más declararon haberse realizado un Pap en los últimos dos años.

Existe asimismo una diferencia en la cobertura por grupo de edad, con un patrón común de una menor cobertura en mujeres de 65 años y más. Por ejemplo, en la Región Pampeana, la cobertura fue de 40% para las mujeres entre 18-24 años, 64% para el grupo 25-34 años, 70% para el grupo 35-49 años, 54% para el grupo 50-64 años, y sólo 28% para el grupo de 65 años y más.

Si se restringe el análisis al grupo de edad objetivo establecido por el Programa Nacional, entre 35-64 años, se visualiza que la cobertura aumenta en la totalidad de las provincias (cuadro 3.2.).

El valor nacional para ese grupo de edad es de 61%; una máxima cobertura se observa en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (82%), y la mínima se registra en la Provincia de Tucumán (38%).

El mismo cuadro muestra la cobertura teniendo en cuenta solamente los Paps que hicieron las mujeres cuya edad corresponde a la población objetivo establecida por cada programa provincial.

En general se observa que ésta es mayor que la obtenida si se toma a todas las mujeres de 18 años o más.

Sin embargo, si la misma medición se hace para las mujeres que no tienen obra social o prepaga, se visualiza que la cobertura disminuye notablemente en Buenos Aires (57% vs. 48%), Chaco (53% Vs. 39%), Corrientes (36% vs. 25%), Entre Ríos (53% vs. 37%), Misiones (44% vs. 27%), Jujuy (58% vs. 48%), Salta (45% vs. 35%), Santa Fe (62% vs. 51%) y Santiago del Estero (40% vs. 28%).

Estas cifras deben analizarse con precaución. En efecto, el cálculo de la cobertura se realizó en este caso sobre la base de lo que las mujeres declararon haber hecho, sin validación de la afirmación.

En otras palabras, no se les pidió que confirmaran su declaración con la presentación del carné de Pap u otro documento médico. Por lo tanto, existe un riesgo de sobredeclaración, dado que al tratarse de una pregunta sobre una conducta preventiva, valorada positivamente, existe la probabilidad de que las mujeres respondan lo que ellas piensan que deberían decir, y no lo que efectivamente hicieron (McGovern et al. 1998).

Una medición alternativa de la cobertura puede obtenerse comparando el número de Paps realizados en un determinado año con la población que debería tamizarse en un año según la edad objetivo y frecuencia establecida por cada programa provincial.

El cuadro 3.3. presenta dicho cálculo para las provincias para las cuales se cuenta con información disponible. El método utilizado para dicho análisis se presenta en el anexo metodológico II (que se publicará en el Suplemento Actos de Gobierno N° 59 el 26 de octubre de 2009).

Ahí se observa que la mayoría de las provincias presenta un déficit muy importante de Paps realizados, siendo éste muy alto (mayor al 50%) en las provincias de Tucumán, Córdoba, Santiago del Estero, La Rioja, Entre Ríos, Mendoza, Buenos Aires y Salta.

Es importante tener en cuenta que una proporción importante de los Paps realizados corresponden a mujeres que no están en el rango de edad de la población objetivo establecida por cada programa provincial. Es, por ejemplo, el caso de la Provincia de Jujuy, en dónde sólo el 75% de los Paps se realizaron en mujeres que tienen entre 25 y 60 años, según lo indica la norma del programa provincial.

Si sólo se considera los Paps realiza dos en mujeres de dicho rango etario el déficit de tamizaje en la Provincia de Jujuy aumentaría a un 57%.

El mismo cálculo para la Provincia de Catamarca muestra que el déficit de 43% asciende a 66%.

Una de las características, que se ha observado en los programas de prevención de cáncer de cuello en América Latina es un gran número de Paps en mujeres que lo hacen con una frecuencia mayor a la necesaria (sobre-tamizaje) (Sankaranarayanan et al. 2001).

Por lo tanto, si se considera que un porcentaje de los Paps realizados corresponden a mujeres fuera de la edad objetivo, o son Paps de control de seguimiento de resultados anormales o tratamiento, o realizados con una frecuencia mayor a la establecida por el programa, es posible que el déficit de cobertura sea aún mayor.

Características socio-demográficas asociadas a la no utilización de Paps

El análisis de las características socio-demográficas asociadas a la no realización de Paps es esencial para la implementación de estrategias específicas que permitan aumentar la cobertura.

En otras palabras, interesa conocer el perfil socio-demográfico de las mujeres que, de acuerdo a la ENFR, no se han hecho un Pap en los últimos dos años.

Esta información es fundamental para poder diseñar acciones de promoción estrictamente dirigidas a aumentar el tamizaje en ese grupo específico.

Para ello, se lleva a cabo un análisis de regresión logística multivariado, realizado con los datos provenientes de la ENFR 2005. El método utilizado para dicho análisis se presenta en el anexo metodológico II (que se publicará en el Suplemento Actos de Gobierno N° 59 el 26 de octubre de 2009).

El cuadro 3.4. presenta los resultados del análisis univariado y multivariado. En éste se observa que, la probabilidad de no realizar un Pap los últimos dos años fue mayor entre las mujeres más jóvenes (18-34) y entre las mayores (65 años y más), las mujeres sin pareja, aquellas con bajo nivel educativo, pertenecientes a hogares con NBI, las mujeres desocupadas o inactivas, las mujeres sin obra social o cobertura privada de salud, las que no utilizan métodos de anticoncepción (MAC), y las que viven en las regiones Noroeste, Noreste y Cuyo.

El cuadro 3.5. muestra el perfil de las mujeres que nunca se hicieron un Pap. A nivel nacional, la no realización de tamizaje afecta al 25% de las mujeres de más de 18 años.

Las mujeres con mayor probabilidad de no haber realizado nunca un Pap fueron aquellas entre 18-34 años y mayores (65 años y más), con bajo nivel educativo, sin pareja, pertenecientes a hogares con NBI, desocupadas o inactivas, sin obra social o cobertura privada de salud, que no utilizan métodos de anticoncepción, y que viven en las regiones Pampeana, Noroeste, Noreste y Cuyo.

Los resultados mostrados en los cuadros 3.4. y 3.5. son similares a los encontrados por numerosos trabajos que han estudiado los determinantes de la cobertura de las mujeres en los programas de prevención de cáncer de cuello de útero (Lazcano-Ponce et al. 1999, Sankaranarayanan et al. 2003, Nene et al. 2007).

En general, son las mujeres socialmente más vulnerables (pobres, con bajo nivel educativo, sin obra social, y sin apoyo social) las que no acceden a los servicios de tamizaje.

Asimismo, en la Argentina, las mujeres que residen en las regiones Noreste y Noroeste tienen dos veces más probabilidad de no realización de un Pap, lo cual podría estar indicando una mayor deficiencia de los sistemas utilizados en dichas regiones para ofrecer el tamizaje a las mujeres.

Como se mencionó anteriormente, entre 2003 y 2006, el Ministerio de Salud organizó, con apoyo de la OPS, talleres de capacitación del personal médico de varias provincias (ver punto 3.1.) en los que se remarcó la importancia de tamizar a las mujeres a partir de los 35 años (Ministerio de Salud, 2003).

El hecho de que las mujeres entre 35 y 64 años (es decir, las que integran el rango de edad establecido por el Programa Nacional) tengan una mayor probabilidad de realización de Paps es coincidente con la pauta establecida por dicho programa, y podría estar reflejando una mayor toma de conciencia del personal médico como resultado de la capacitación mencionada.

Porcentaje de Paps de primera vez

Este indicador permite monitorear la eficacia de un programa de prevención para tamizar aquellas mujeres que nunca se han hecho un Pap, que son las que mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero tienen, ante la falta de detección de las lesiones precancerosas.

Sin embargo, este dato solo está disponible para nueve provincias: Catamarca (9%), Formosa (27%), Jujuy (16%), La Rioja (16%), Mendoza (54%), Salta (55%), Santa Fe (53%), Santiago del Estero (55%) y Tucumán (43%).

Sobre-tamizaje (utilización excesiva de la citología)

La evidencia indica que en los países latinoamericanos, la distribución desigual del tamizaje es un problema bastante expandido, con muchas mujeres que no han sido nunca tamizadas o que no lo han sido dentro del intervalo recomendado, y otras mujeres tamizadas de manera más frecuente que la necesaria (Lazcano-Ponce et al. 1999).

Este problema se acentúa cuando el tamizaje se realiza de manera mayoritariamente oportunística.

En la Argentina no existen datos acerca del sobretamizaje; sin embargo, la información provista de manera oral por los referentes provinciales de los programas indica que este es un problema común en todo el territorio nacional.

Calidad de la citología

Para la mayoría de las provincias, la información disponible no permite hacer mediciones de los indicadores referidos a la calidad de la citología.

De las siete provincias para las que se cuenta con información referida al porcentaje de Paps insatisfactorios, tres reportan valores superiores al umbral máximo sugerido por la OMS (10%): Tucumán (13%) (Rocco, 2006b), Jujuy (16%), Chaco (15%) y Santiago del Estero (20%). El resto (Entre Ríos, Formosa y Mendoza) presenta valores que fluctúan entre 0,4 y 7%.

El Apéndice 3.6. muestra una gran fluctuación por provincia del porcentaje de lesiones intraepitaliales de alto grado, entre 0,2 y 1%. Dicho porcentaje fue relativamente bajo en cinco de las seis provincias: Catamarca (0,3%), Entre Ríos (0,2%), Jujuy (0,5%), Mendoza (0,5%), y Tucumán (0,3%) sobre todo en relación al rango indicado por la OMS, que fluctúa entre un 1-5%. Sólo Formosa, Chaco y Santiago del Estero reportan valores dentro de este rango (1%).

Sin embargo, hay que tener en cuenta que los valores sugeridos por la OMS son los esperados en una población que no ha sido previamente tamizada.

En Canadá, un informe que analizó la implementación del programa de prevención de cáncer de cuello de útero en 6 provincias de ese país mostró que el porcentaje de lesiones intraepitaliales de alto grado (incluyendo también a las lesiones clasificadas como AGUS) fluctuaba entre 0,5% y 1% (MPWGSC, 2002).

Como se mencionó anteriormente, la Provincia de Buenos Aires publica un informe anual con datos referidos a la cantidad de Paps, lesiones de alto grado y cáncer invasivo.

El programa no publica datos sobre el resto de las variables, pero parte de esa información está cargada en el sistema, con lo cual puede solicitarse al programa un procesamiento específico.

Este es el caso por ejemplo del indicador "porcentaje de lesiones de alto grado/total de muestras satisfactorias" o el "porcentaje de muestras satisfactorias/total de citologías realizadas".

Diagnóstico y tratamiento

Con la excepción de la Provincia de Catamarca, ninguna provincia cuenta con información acerca de la cobertura del tratamiento de las lesiones precancerosas. Según información suministrada por el Programa Provincial de Catamarca, el 100% (n=20) de las lesiones precancerosas de alto grado (LAGs) diagnos ticadas en el año 2006 en esa jurisdicción fueron tratadas.

Disponibilidad de datos

Los Apéndices 3.5.-3.6. revelan uno de los principales problemas de los programas en la República Argentina, la avasallante ausencia de datos que permitan el monitoreo y evaluación de las actividades.

El desarrollo de sistemas de in formación a nivel central y provincial debiera ser una de las prioridades de las actividades de mejoramiento del programa.