MINISTERIO DE SALUD

Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino

(Segunda y Ultima Parte)

El Ministerio de Salud participó en la elaboración del Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino, con la misión de establecer un diagnóstico situacional sobre la enfermedad en todo el territorio nacional. Esta planificación se constituye como una herramienta fundamental para la promoción e implementación de estrategias de prevención que tiene como objetivo disminuir la incidencia y la mortalidad causada por el cáncer cérvico-uterino.

PALABRAS PRELIMINARES

El Ministerio de Salud desarrolló, con la colaboración de expertos sobre la materia, el Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino.

La importancia de esta enfermedad en el orden nacional y la calidad del documento generado ameritan la necesidad de difundir la totalidad de los contenidos elaborados, para contribuir a la difusión de la información y posibilitar el conocimiento más profundo y reciente de la epidemia. Teniendo presente la extensión del informe y la riqueza e interés institucional de publicar su contenido completo, el mismo se difunde en dos ediciones.

La primera parte de esta nota, publicada en el Suplemento Actos de Gobierno N° 58 (el lunes 19 de octubre de 2009), comprendió los siguientes temas: la epidemiología del cáncer de cuello de útero en la República Argentina y su comparación con el resto del mundo, el marco conceptual para la organización de un Programa de Prevención del Cáncer de Cuello de Utero, y la organización del Programa de Prevención en el nivel nacional y provincial.

En estas páginas se presenta la segunda y última entrega del documento institucional, y describirá las problemáticas vinculadas con la situación actual del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello de Utero en la Provincia de Jujuy, las conclusiones y las propuestas para el mejoramiento y fortalecimiento de los programas.

Al mismo tiempo se mencionarán las referencias bibliográficas utilizadas en todo el informe, el anexo metodológico I (cálculo de tasas de mortalidad por cáncer de cuello de útero), el anexo metodológico II (información sobre los programas provinciales de prevención de cáncer de cuello de útero, indicadores de monitoreo de programas de prevención de cáncer de cuello de útero, características sociodemográficas de la no realización de Paps, recolección de información sobre el Programa Provincial de Prevención de Cáncer de Cuello de Utero de la Provincia de Jujuy), anexo metodológico III (referentes provinciales), anexo metodológico IV (fuente de datos), y anexo metodológico V (cuadros estadísticos).

DIAGNOSTICO DE SITUACION DEL PROGRAMA PROVINCIAL DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO DE UTERO DE LA PROVINCIA DE JUJUY

La Provincia de Jujuy: características socio-demográficas

La Provincia de Jujuy se encuentra ubicada en la región noroeste de la Argentina, limitando por el norte con la República de Bolivia, por el sur/este con la Provincia de Salta, y por el oeste con la Provincia de Salta, y la República de Chile. Su población es aproximadamente de 652.577 habitantes (Instituto Nacional de Estadística y Censos —INDEC—, 2007) distribuidos en 53.219 Km2, con una densidad de población de aproximadamente 12 por Km2.

La provincia se divide en cinco regiones administrativas que incluyen a los dieciséis departamentos provinciales:

• Centro: Dr. Manuel Belgrano y Palpalá.

• Valles: El Carmen y San Antonio.

• Ramal: Ledesma, Valle Grande, Santa Bárbara y San Pedro.

• Quebrada: Humahuaca, Tilcara, Tumbaya.

• Puna: Susques, Cochinoca, Yavi, Rinconada y Santa Catalina.

La capital de la provincia, la Ciudad de San Salvador de Jujuy, se encuentra en la región centro, la cual concentra el 47% de la población. Esta, junto con la región ramal, concentran el 74% de la población provincial.

La Provincia de Jujuy es una de las provincias más pobres del país: el 68,2% de su población vive bajo la línea de pobreza, el 28,8% tiene necesidades básicas insatisfechas, y un 29% vive en viviendas precarias. Aproximadamente un 54% de la población tiene cobertura pública de salud (INDEC, 2007a).

Mortalidad por cáncer de cuello de útero

La Provincia de Jujuy tiene una de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello de útero más elevadas del país (ver figura 1.4 —publicada en el Suplemento Actos de Gobierno N° 58—). En el trienio 2003-2005, 139 mujeres fallecieron a causa de este tipo de tumor, lo que significa una tasa de mortalidad cruda de 14,1 por 100.000 y una tasa estandarizada por edad (TEE) de 14,5 por 100.000.

Si se analiza la distribución de la mortalidad al interior de la provincia para el trienio 2003-2005 (cuadro 4.1), se encuentra una amplia variación por regiones: puna y quebrada, las dos regiones con mayor mortalidad, tienen una TEE que es más del doble que la de la región centro, que presenta la mortalidad más baja (25, 25 y 12,2 por 100.000 mujeres respectivamente).

En cuanto a la mortalidad específica por edad para el trienio 2003- 2005 (figura 4.2), se observa que las tasas comienzan a ascender a partir de los 35 años, alcanzando el pico máximo en las mujeres de 80 años y más. En el trienio no se han registrado muertes de mujeres menores a 25 años.

Tendencia de la mortalidad

El análisis de la tendencia de las tasas crudas revela que, globalmente, en los últimos 25 años ha habido pocos cambios en los niveles de mortalidad (cuadro 4.2 y figura 4.3). Durante este período, se registraron los picos más altos en los años 1984 (21,8 por 100.000) y 1998 (18,5 por 100.000) año de inicio de las actividades del programa. En los años posteriores a 1998 la tasa baja de manera constante hasta el año 2002, cuando comienza a ascender nuevamente, pasando de 13,2 a 15,1 por 100.000 en 2005. La tasa registrada en este último año es similar a la del año 1990 y supera la tasa de inicio del período, en 1981 (12,4 por 100.000).

El Programa Provincial de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de la Provincia de Jujuy

Inserción institucional

La Ley Provincial Nº 5106 de 1998 ratifica al Programa Provincial de Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino. El Programa depende del Area de Programas Materno Infantiles y Nutrición, de la Dirección Provincial de Políticas Sanitarias, a cargo de la Secretaría de Coordinación de Atención de Salud.

Responsabilidades del programa

Son responsabilidades del programa:

• La capacitación de los efectores involucrados en la prevención del cáncer de cuello uterino.

• La implementación de talleres de promoción.

• La supervisión de los servicios de tamizaje.

• La implementación del sistema de información y la consolidación y difusión de la información.

Composición del equipo

En el momento de realización del diagnóstico el equipo de coordinación central contaba con un solo integrante, su coordinadora, con un cargo por 30 horas semanales, quién además cumplía funciones de coordinadora del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, y del Programa de Prevención de Cáncer de Mama. El resto del personal del Area de Programas Materno Infantiles y Nutrición, del cuál depende el Programa, también participaba en algunas de sus tareas específicas. Por ejemplo, el informático que diseñó y mantiene el sistema de información estaba formalmente contratado para trabajar en el área mencionada y presta asistencia a todos los programas que la integran (ocho en total).

Presupuesto

Según datos del 2007, el presupuesto total con el que cuenta el programa es de $198.485 que se acreditan divididos en cuatro trimestres. De este monto total $7.500 son para el manejo central del programa. El resto del monto se distribuye a cada uno de los 23 hospitales cabecera de la provincia.

Población objetivo y frecuencia de tamizaje

La población objetivo del programa son todas las mujeres entre 25 y 60 años, con prioridad de aquellas que sólo cuentan con atención en el sistema de salud público. El programa estipula que las mujeres que disponen de obra social o cobertura privada de salud deben realizarse los Paps a través de sus respectivos sistemas de cobertura.

Para la frecuencia de tamizaje, el programa sigue la pauta 1-1-2. Está prevista una reunión de consenso para analizar la situación actual y redefinir la población objetivo y la política de tamizaje.

Tipo de reclutamiento de la población

El tamizaje es mayoritariamente oportunístico. En algunas áreas de la provincia se realizan charlas o talleres con la comunidad. Está planeada una campaña de educación-promoción a través de los medios masivos de comunicación organizada por el Ministerio de Salud provincial.

Tipo de test utilizado

El test utilizado es la citología exfoliativa convencional (test de Papanicolaou).

Clasificación del diagnóstico

En el 2006 se estableció la utilización de la clasificación de Bethesda modificada que es utilizada actualmente por la totalidad de los laboratorios.

Organización de los laboratorios de citología

Hasta el 2006 funcionaban 6 laboratorios a cargo de la lectura de las muestras citológicas (figura 4.4). Tres estaban situados en la Ciudad Capital, uno en la Ciudad del Carmen (Departamento El Carmen), uno en la Ciudad de Libertador Gral. San Martín (Departamento de Ledesma) y uno en la Ciudad de San Pedro de Jujuy (Departamento San Pedro). Sin embargo, en el 2007 uno de los laboratorios (Departamento de Ledesma), cesó su actividad.

El cuadro 4.3 muestra el personal profesional disponible para la lectura de Paps, así como el número de Paps leídos en cada laboratorio para el 2006. Ocho profesionales, distribuidos en los seis laboratorios de hospitales públicos de la provincia, estaban a cargo de la lectura de la totalidad de los Paps provinciales. La formación de los profesionales varía según el establecimiento considerado: la lectura de los Paps la realizan anátomo-patólogos/as en el B y E. En los hospitales A, C, D y F la lectura de los Paps la realizan ginecólogos/as que han recibido capacitación en lectura citológica mediante una pasantía de entre cuatro y seis meses en laboratorios públicos o privados. Ninguno de estos servicios cuenta con citotécnicos.

Equipamiento de los laboratorios

Todos los laboratorios de la provincia cuentan con una computadora, y la base de datos diseñada por el sistema de información del programa provincial. Sin embargo, en algunos laboratorios el material informático es obsoleto o se comparte con otros servicios, lo que dificulta la carga y sistematización de la información. En cuanto al material específico para la lectura de las citologías, en la mayoría de los casos este es obsoleto y presentan fallas graves de funcionamiento (cuadro 4.4). En un laboratorio no hay microscopio para la lectura de las citologías.

Control de calidad de la citología

Hasta la realización del presente diagnóstico no se habían realizado controles de calidad externos en los laboratorios de citología pertenecientes a establecimientos públicos de salud. Se está realizando un control de calidad en el marco del presente proyecto, pero aun no se cuenta con los resultados finales.

No existe evidencia acerca de la existencia de controles de calidad internos.

Toma de muestras citológicas

En el 2006 la toma de las muestras citológicas en el sector público se llevó a cabo en 78 establecimientos de salud sobre un total de aproximada mente 280. El programa promueve la incorporación de nuevos centros ofreciendo capacitación específica para ello. La toma de las muestras está principalmente a cargo de los médicos, pero el programa establece que los enfermeros y agentes sanitarios también pueden hacerlo, previa capacitación específica.

Formación de citotécnicos

Actualmente no existen centros de formación de citotécnicos en la Provincia de Jujuy.

Capacitación

En julio del 2003 se llevó a cabo el Taller de Preparación de Facilitadores del Taller Número (1), en el que participaron 4 profesionales vincula dos al Programa de la Provincia de Jujuy. Estos profesionales conformaron el grupo de facilitadores de los cinco talleres, organizados en el marco del Proyecto de Fortalecimiento que llevó a cabo el Ministerio de Salud, con financiamiento de la Organización Panamericana de la Salud —OPS— (Ver Suplemento Actos de Gobierno N° 58). Durante los talleres se capacitaron 116 personas que realizaban tareas de detección precoz del cáncer de cuello uterino: 37 médicos, 11 auxiliares de enfermería, 20 enfermeros, 8 técnicos de laboratorio, 16 parteras, 15 warmis y 13 con otro tipo de ocupaciones. El Taller 1 consiste en tres módulos teóricos y un componente de práctica de toma de Paps. No existe evidencia acerca de qué porcentaje del personal involucrado en la toma de Paps efectivamente realizó el componente práctico.

Sistema de Información

El programa cuenta con un sistema de información específicamente diseñado para la Provincia de Jujuy. Las variables incluidas en dicho sistema son: nombre de la mujer, fecha de nacimiento, número de gestas, fecha de última menstruación, uso de métodos anticonceptivos, tipo de métodos anticonceptivos, cirugías o tratamientos destructivos locales previos, método de toma de muestra, médico y efector dónde se hizo la toma, fecha de la toma, fecha de ingreso al laboratorio y fecha en que se informó el resultado. Los laboratorios cargan los datos y una vez finalizado el año en curso envían la totalidad de la base a la coordinación del programa que consolida los datos de todos los laboratorios.

El programa no publica informes anuales con datos sobre su funcionamiento, sino que se realizan reuniones regionales donde se presentan y analizan los resultados.

Indicadores de monitoreo y evaluación

Cobertura

Proporción de mujeres en la población objetivo con Pap dentro del intervalo especificado por el programa

Según la ENFR, en la Provincia de Jujuy el 58% de las mujeres entre 25 y 60 años respondió que se había hecho un Pap en los últimos dos años, y el 21% declaró no haberlo realizado nunca. Si se considera a las mujeres en dicho rango de edad, que sólo cuentan con cobertura de los servicios de salud públicos, los niveles de cobertura registrados son menores: 48% y 30% respectivamente.

Como ya se mencionara en el Suplemento Actos de Gobierno N° 58, estas cifras deben analizarse con precaución, ya que el cálculo de la cobertura se realizó sobre la base de lo que las mujeres declararon haber hecho, sin validación de la afirmación, con el consiguiente riesgo de sobre-declaración.

Si se considera la cobertura según el número de Paps realizados en el 2006 por mujeres entre 25 y 60 años, se observa que éstos alcanzarían para cubrir aproximadamente el 43% de la población objetivo (Ver Anexo metodológico II para el método de cálculo de la cobertura según Paps realizados). Sin embargo, como también se mencionara en el Suplemento Actos de Gobierno N° 58, una de las características que se ha observado en los programas de prevención de cáncer de cuello de útero en América Latina es un mayor número de Paps en mujeres que lo hacen con una frecuencia mayor a la necesaria (sobre tamizaje). Por lo tanto, si se considera que un porcentaje de estos Paps corresponden a un sobre-tamizaje, o son Paps de controles de seguimiento de resultados anormales o tratamiento, es posible que la cobertura sea aún menor.

Por otro lado, si bien entre 2001 y 2007 el número de Paps se ha incrementado (cuadro 4.5), no es posible saber si dicho aumento se correspondió con un aumento de la cobertura. En efecto, la información disponible no permite discriminar si los Paps realizados fueron efectuados en mujeres que el programa nunca había cubierto. Por otro lado, es importante resaltar que entre 2004 y 2005 hubo un descenso importante en el volumen de Paps realizados en la provincia, que pasan de 24.391 a 22.408. Si bien en el 2006 se produce un repunte, éste no alcanza para llegar a los niveles del 2004.

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(1) El Taller Número 1 está destinado a la capacitación del personal con tareas de captación de la población objetivo, recolección y envío de las muestras, interpretación de los resultados, tratamiento primario y seguimiento de las pacientes (Ministerio de Salud, 2003).

Finalmente, si se analiza el aumento ocurrido entre 2005 y 2006, se observa que se dio en solamente tres de los laboratorios (cuadro 4.6). En el resto, el número de Paps leídos disminuyó.

En conclusión, los datos presentados anteriormente indican que la cobertura tendría un nivel entre bajo y mediano, y que no es posible establecer si las acciones de captación de mujeres implementadas en los últimos años están siendo efectivas para lograr la meta de tamizar por lo menos al 80% de la población objetivo. Si se circunscribe a los últimos dos años para los que existen datos (2005-2006), la disminución de Paps leídos en tres de los centros podría estar reflejando una disminución de efectividad de las actividades de captación de mujeres que es importante verificar y eventual mente corregir. Es fundamental por lo tanto evaluar las actividades de promoción que realizan los centros de salud de primer nivel para analizar y corregir los problemas que están al origen de la baja cobertura. Asimismo, es fundamental asegurar la derivación de los Paps que se leían en el hospital F hacia los otros laboratorios que funcionan en la provincia.

Paps de primera vez

Según la población objetivo fijada por el programa, se puede estimar que el 64% de las citologías que se realizan actualmente en mujeres entre 25 y 60 años deberían corresponder a Paps de primera vez (ver cálculo de meta en el Anexo metodológico II).

Si se observa el cuadro 4.7, se visualiza que el porcentaje de Paps de primera vez de mujeres cuya edad corresponde a la edad objetivo del programa fue de 8,4% en el 2006, con una gran variación por laboratorio de lectura (entre 3 y 31%).

Es importante tener en cuenta que este es un indicador que refleja el grado de implementación de actividades de búsqueda activa de las mujeres en los servicios dónde se toma la muestra. El cuadro 4.8 muestra a manera de ejemplo la variación de ese porcentaje por centros de toma de Pap que refieren las muestras al laboratorio del hospital F. Se observa una gran variación por centro de toma, entre 17 y 64%.

Estos datos coinciden con una evaluación de dos centros de toma de Paps de la Provincia de Jujuy llevada a cabo en el 2006, que mostró un bajo porcentaje de captación de mujeres que nunca se habían hecho un Pap (20% y 44%). Ninguno de los dos centros realizaba actividades de búsqueda activa de la población objetivo del programa (Rocco, 2006d).

Dado que este es el primer año para el cuál se tiene información sobre ese indicador, no es posible evaluar la tendencia en la captación de mujeres que nunca se han hecho una citología.

Rango de edad de las mujeres tamizadas

El programa registra un 75% de Paps realizados a mujeres tamizadas dentro del rango de edad establecido (25-60). Dado que el programa ha establecido como meta un valor mínimo de 70% de mujeres tamizadas en dicho rango, se puede afirmar que los valores actuales representan un logro importante.

Sobre-tamizaje

El programa no cuenta con datos sobre este indicador.

Calidad de la citología

Número de Paps anuales y número de Paps por personal a cargo de la lectura

De los laboratorios incluidos en el análisis, ninguno llega a los niveles recomendados por la IARC, y sólo tres alcanzan los valores mínimos recomendados en el informe de la OPS (hospitales A, B, y C). Solo uno llega a un gran volumen de trabajo, de alrededor de 10.000 Paps anuales. Entre los que no alcanzan los valores mínimos, sobresale la situación del laboratorio del hospital D, que sólo procesa alrededor de 650 Paps por año.

Si se analiza los números de Paps leídos en relación al personal a cargo de la lectura (cuadro 4.9), se visualiza que ningún centro alcanza el valor óptimo anual establecido como referencia por la OPS, 35 Paps por día, aproximadamente 6.000-8.000 por año (CCCPCP/PAHO, 2004). El cuadro muestra asimismo el número de Paps que podría leerse si dicha recomendación se cumpliera: la capacidad instalada estimada de los laboratorios públicos A, B, C y E es de alrededor de 25.650 Paps por año, siendo que en el 2006 en estos mismos laboratorios se leyeron 20.090 Paps.

Porcentaje de Paps insatisfactorios

La OMS establece una meta de porcentaje de Paps insatisfactorios menor al 10%. De los seis laboratorios incluidos en el cuadro 4.10, sólo tres tienen valores que pueden considerarse como satisfactorios. El resto presenta valores muy por encima de los porcentajes recomendados (A: 20,4%, C: 19,8%, F: 22,0%). Un caso a destacar es el laboratorio B cuyo porcentaje de Paps insatisfactorios se ha incrementado, pasando de 3% en 2005 a 5% en 2006.

Estos porcentajes revelan problemas inherentes a los centros de salud dónde se toman las muestras citológicas. Por ejemplo, el cuadro 4.11 muestra el porcentaje de Paps insatisfactorios de los centros de salud que refieren las muestras al hospital F. Se observa una gran variación por establecimiento, entre 15 y 32%. Si bien se han llevado a cabo varios cursos de capacitación del personal involucrado en la toma de Paps, no hay evidencia acerca de que la totalidad de los participantes haya realizado el componente práctico de la capacitación. Por otro lado, la coordinación del programa ha detectado que la alta rotación entre servicios del personal de enfermería, genera en algunos casos que el personal capacitado en la toma de Paps no siempre se dedique a esta tarea. Esto impide garantizar que el personal que está tomando la muestra sea el que efectivamente fue formado para esta práctica.

Porcentaje de lesiones precancerosas de alto grado (LAGs)

El cuadro 4.12 muestra en primer lugar una importante variación en el reporte de LAGs por laboratorio, que va de un 0,2% diagnosticado en el laboratorio C a un 1,7% en el F, para el 2006. En segundo lugar, se observa que en tres de los laboratorios (C, E y F) hubo una importante variación entre los dos años para los que existe información disponible (2005 y 2006). El caso más marcado es el laboratorio del hospital F, cuyo porcentaje de LAGs pasó de 7,5% en 2005 a un 1,7% en el año 2006.

El cuadro 4.12 muestra asimismo una gran variación en el porcentaje de Paps anormales, entre laboratorios, y en el tiempo para un mismo labora torio. Para el 2006, el porcentaje de Paps anormales varió entre 1,9 y 13,9%. Esta gran diferencia refleja no sólo las variaciones en el diagnóstico de LAGs, sino de todas las categorías diagnósticas (cuadro 4.13). Es importante destacar la variación en la categoría ASC-US, que para el 2006 fluctuó entre 0,4 y 9,7%.

Tiempo de entrega de los resultados

El tiempo de entrega varía según el laboratorio considerado, como puede observarse en el Cuadro 4.14, que presenta datos para tres de los laboratorios. Hay uno que los entrega en menos de 15 días, otro en un mes, y otro en más de dos meses.

Seguimiento de resultados anormales

El programa no cuenta con datos sobre seguimiento y tratamiento de mujeres con lesiones de alto grado y cáncer.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

En la República Argentina las acciones de prevención implementadas en los últimos 20 años no han sido efectivas para reducir de manera significativa la mortalidad por esta enfermedad, que constituye una de las principales causas de muerte por tumores entre mujeres.

El país se caracteriza además por una gran desigualdad en la distribución de la mortalidad por esta causa, con 13 jurisdicciones por encima del valor nacional. Las provincias con mayor tasa (Jujuy, Chaco, Misiones, Formosa y Salta), presentan valores cuatro veces más altos que el de la jurisdicción con menor mortalidad (Ciudad Autónoma de Buenos Aires), y que son similares a los de India y México, dos de los países del mundo con mayor mortalidad por cáncer cérvico-uterino (Ferlay et al. 2004). Se trata de una población de mujeres socialmente vulnerables, un gran porcentaje de las cuáles son las principales proveedoras de ingresos del hogar. El impacto socio-económico de la enfermedad en el bienestar de los hogares es enorme, con pérdida de ingresos, reducción de la escolaridad, endeudamiento y caída bajo la línea de pobreza (Arrossi et al. 2007).

La experiencia de los países desarrollados indica que es posible prevenir casi totalmente la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero a través de programas organizados de prevención (Anderson et al. 1988; Devesa et al. 1989; Anttila y Nieminen 2000). El éxito de los programas de prevención en esos países se ha basado en la integración de componentes considerados esenciales para el logro de la efectividad: un marco institucional y programático, definiciones explícitas del rango de edad, método y frecuencia de tamizaje basadas en la evidencia científica, un sistema de búsqueda activa de la población objetivo, alta cobertura del tamizaje y tratamiento de las mujeres con lesiones precancerosas y cáncer, controles de calidad de la citología internos y externos, y un sistema de información estratégica.

Sin embargo, en la Argentina, la mayoría de los programas enfrentan serios problemas para la efectiva organización de dichos componentes, como se ha visto a lo largo del presente diagnóstico. El cuadro 5.1, al final de este capítulo, presenta una serie de propuestas para su mejoramiento, las que pueden implementarse de manera escalonada, privilegiando en el corto plazo aquellas que sienten las bases para una sólida organización de los programas en el mediano y largo plazo (en negrita en el cuadro). Dichas modificaciones son esenciales si se quiere producir un verdadero impacto en la carga de la enfermedad. Algunas de esas acciones competen el nivel nacional, y otras deberían privilegiarse en aquellas provincias con mayores niveles de mortalidad: Salta, Formosa, Misiones, Chaco, Jujuy, Santa Cruz y Corrientes. A continuación se expondrán brevemente las modificaciones que se consideran esenciales para la reorganización del programa nacional y programas provinciales.

Marco institucional y programático

En la Argentina, el grado de desarrollo de los programas provinciales es muy variable, y en su gran mayoría presentan problemas ligados a la baja cobertura, la falta de controles de calidad y la ausencia de sistemas de información que permitan el correcto monitoreo y evaluación de su impacto. Esta situación se da en el marco de un programa nacional prácticamente inexistente, con lineamientos desactualizados, y objetivos y metas obsoletas, no cumplidas. Si bien en el momento de su creación, en 1998, el programa nacional había establecido claramente las metas a alcanzar y los mecanismos necesarios para esto, en la práctica se evidencia una ausencia general de acciones específicas para poder lograrlas. Algunas de sus pautas, como por ejemplo, la tipificación viral de las lesiones de bajo grado (procedimiento costoso y que requiere de una infraestructura y personal específico), el método de control de calidad interno (re-tamizaje del 10% de los citologías), tratamiento de las lesiones de bajo grado, deberían rediscutirse en el marco de los recursos disponibles y la evidencia científica disponible acerca de su relación costo-eficacia.

La falta de un presupuesto adecuado y de un equipo profesional que gestione e impulse el programa a escala nacional y provincial ha sido señalada por los referentes consultados como una de las principales razones de su inactividad.

El Proyecto de Fortalecimiento que se llevó a cabo entre 2003 y 2006 con financiamiento de la OPS fue ciertamente un avance importante, y el gran trabajo y compromiso existente actualmente en algunas provincias es el reflejo de las actividades que se llevaron a cabo para capacitar y difundir las bases científicas de la prevención del cáncer de cuello uterino en el marco de dicho proyecto. Sin embargo, dichas actividades no se acompañaron de un desarrollo e institucionalización programática, quedando dependientes del financiamiento de la OPS. Una primera etapa de trabajo debería incluir por lo tanto la reformulación de las pautas del programa nacional, con una actualización de los objetivos y metas, y una redefinición de las actividades necesarias para lograrlas.

La falta de presupuesto ha sido asimismo señalada por numerosos referentes provinciales como uno de los principales problemas de los programas locales. Las actividades de rutina se financian con fondos provinciales, que cubren principalmente los gastos relativos al personal vinculado a la toma y lectura de citologías, y el equipamiento necesario (espéculos, reactivos, etc.). El análisis de la situación en la Provincia de Jujuy muestra que el porcentaje del presupuesto destinado a la coordinación del programa es prácticamente inexistente, lo cuál le otorga poca autonomía para llevar a cabo las actividades que la competen (capacitación, monitoreo y evaluación, etc.).

La falta de presupuesto se acompaña en numerosos casos de una falta de equipo específicamente destinado a la coordinación de las actividades de prevención del cáncer de cuello de útero. Esto se vio claramente en el análisis del programa de la Provincia de Jujuy, cuyo equipo se compone de una coordinadora a tiempo parcial, quién además coordina otros dos programas adicionales. Es decir que en algunas provincias se reproduce la situación del programa nacional, con falta de un equipo y presupuesto acorde a las actividades que supuestamente los programas debieran desarrollar. Esta situación tiene un efecto negativo en la motivación de los profesionales que refieren en muchos casos que no existe una verdadera voluntad política para organizar las acciones de prevención y producir un impacto efectivo en los niveles de incidencia y mortalidad de la enfermedad.

Cobertura

La baja cobertura del tamizaje afecta a una gran mayoría de las provincias. Si bien el programa nacional establece que se trata de un programa organizado, con un sistema de búsqueda activa de la población objetivo, en la práctica el tamizaje ha sido en su gran mayoría oportunístico, ofrecido a las mujeres que concurren de manera espontánea a los servicios de tamizaje o por indicación médica. En algunas provincias se ha condicionado la entrega de anticonceptivos a la realización de Paps. Esta estrategia, si bien puede ser efectiva para promover realización de Paps entre las usuarias de los programas de salud reproductiva, tiene como limitación un aumento del sobre-tamizaje, ya que como los anticonceptivos se entregan por un período relativamente corto (protección para tres meses), en algunos casos las mujeres realizan Paps varias veces al año con el sólo fin de poder acceder a la anticoncepción, lo que redunda en una inefectiva utilización del tamizaje. Por otra parte, se concentra la realización de Paps en las mujeres más jóvenes, con menor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas. Hay que tener en cuenta que desde el punto de vista de la salud reproductiva esto puede obstaculizar el acceso a los anticonceptivos, ya que muchas veces el tiempo involucrado en la realización del Pap (turno, entrega del estudio, etc.) redunda en una demora para obtener el anticonceptivo con el consiguiente período de desprotección y aumento del riesgo de embarazo no deseado.

Las estrategias utilizadas mayoritariamente hasta el presente para promover la realización de Paps traen como consecuencia que no se tamiza a la mujer que no tiene contacto con los servicios de salud reproductiva o de ginecología. Esto puede vislumbrarse claramente en el análisis de los determinantes de la no utilización del tamizaje según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que mostró que las mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos tienen 1.5 veces más probabilidades de no realizar un Pap.

Si bien existen iniciativas para promover la participación de las mujeres (e.g. mediante el sistema de atención primaria), la evidencia acerca de su nivel de efectividad es prácticamente inexistente. El gran desarrollo de la red del primer nivel de atención en la Argentina hace que ésta pueda constituir la vía de llegada por excelencia a las mujeres sin tamizaje, dado que los agentes primarios de salud son referentes claves de la comunidad, conocen las especificidades sociales y culturales del medio local y cuentan muchas veces con un censo de la población en el área de influencia. La vinculación de la información proveniente de dicho censo al sistema de información de los programas permitiría el monitoreo de la cobertura, y la fácil identificación de las mujeres no tamizadas. Sin embargo, algunos de los referentes contactados han mencionado como obstáculo para esto la sobrecarga de agentes primarios de salud, y la falta de concientización acerca de la importancia del tamizaje y las pautas programáticas (a quién tamizar, cada cuánto, etc.). En algunos centros del primer nivel de atención de salud la ausencia de personal formado para tomar los Paps hace que el personal invite a las mujeres a tamizarse en el hospital de referencia, lo que implica mayor costo económico y tiempo de viaje para ellas, y la necesidad de interrumpir las actividades cotidianas que tienen a cargo (cuidado de los niños, pastoreo de animales o cosecha en zonas rurales, etc.), lo cual no siempre les resulta posible. Esto termina acentuando las barreras sociales y geográficas al tamizaje, y redunda en una baja cobertura.

Para el aumento de la cobertura es fundamental el fortalecimiento de las actividades de tamizaje en el marco del primer nivel de atención de salud. Para ello, además de la capacitación específica podrían considerarse actividades de jerarquización del tamizaje que constituyan un estímulo para que los AS lleguen a la mayor cantidad de mujeres posible. Para el aumento de la cobertura es asimismo necesario evaluar cuáles son las barreras que impiden el aumento de la demanda de Paps por parte de las mujeres. En general, la experiencia de los programas de otros países de América Latina muestra que existen barreras de tipo sociales, culturales y geográficas que es necesario disminuir (Bingham et. al 2003, Agurto et al. 2004). Una primera identificación de las barreras específicas en cada contexto local es primordial para poder actuar sobre ellas. Los estudios que analizaron las barreras culturales y sociales para la realización de Paps mostraron que éstas incluyen las creencias locales acerca de las causas de la enfermedad y la percepción de que el examen ginecológico puede tener implicancias negativas para la dignidad y moral de la mujer, especialmente si lo realiza un médico hombre. En México, los términos utilizados por las mujeres para describir al cáncer cérvico-uterino incluyen "la putrefacción de la matriz". Las mujeres también describieron su temor a una pérdida de feminidad y sexualidad, y piensan que el tratamiento las va a dejar "huecas". Muchas mujeres no creen que el cáncer de cuello de útero pueda prevenirse, por lo tanto no comprenden la utilidad del tamizaje. En Bolivia las mujeres entrevistadas se referían al cáncer como una sentencia de muerte que las destinaba a morir lenta y dolorosamente. En Ecuador, las mujeres creían que el nombre del programa "Detección Temprana del Cáncer Cérvico-Uterino" indicaba que este era un método para hacer aparecer el cáncer más rápidamente. En la Argentina no existe evidencia sistematizada acerca de las barreras culturales y sociales para la realización del Pap. Dada la heterogeneidad cultural, social y étnica de la Argentina, es importante la realización de estudios que permitan entender las creencias y percepciones sobre el cáncer de cuello de útero que tienen las mujeres de las distintas regiones, de manera tal de poder llevar a cabo estrategias de difusión y educación destinadas por un lado a disminuir la desinformación, y por el otro a comunicarse con las mujeres con un lenguaje y conceptos que les sean aprehensibles.

Una de las principales barreras al tamizaje identificadas por los estudios realizados en América Latina es la falta de privacidad de los centros de atención de salud dónde se lleva a cabo el examen ginecológico y toma de Pap (Agurto et al. 2004, Coffey et al. 2004). En la Argentina en varios centros de toma de Paps se han detectado servicios donde no hay espacios específicos para que las mujeres puedan cambiarse, no hay biombos ni batas que resguarden su privacidad, y no existen sanitarios que ellas puedan utilizar (Rocco, 2006). A modo de ejemplo se presenta el caso de un centro de salud que tiene ubicada la camilla frente a una ventana sin cortinas que da a la calle. Asegurar la calidad de los servicios, y buenas condiciones de higiene y privacidad es fundamental para poder aumentar la cobertura del tamizaje.

El análisis llevado a cabo en este diagnóstico acerca de los determinantes de norealización de Paps mostró que las mujeres que no han realizado Paps en los últimos dos años tienen mayormente bajo nivel educativo, poco acceso a los servicios de salud, y cuentan con apoyo social limitado. Es fundamental por lo tanto el desarrollo de estrategias específicamente dirigidas a dicho grupo poblacional, con acciones de educación que incluyan materiales adaptados a la cultura y a las percepciones de cada comunidad. En poblaciones rurales con poco acceso a los servicios de salud, la realización de clínicas móviles de tamizaje con acciones de promoción que involucren a líderes y organizaciones comunitarias se ha relevado efectiva para el aumento de la cobertura (Coffey et al. 2004). Un concepto importante es que en los servicios de salud no debieran existir oportunidades perdidas, los programas deberían contactar todas las mujeres que entran en contacto con el sistema de salud (aunque sea para acompañar a un familiar o amigo), siempre y cuando cumplan con los requisitos de edad y frecuencia establecidos.

Es fundamental tener en cuenta que no debieran implementarse acciones de aumento de la cobertura hasta que no se garantice la infraestructura necesaria para la lectura de las citologías y el tratamiento de las lesiones precancerosas y cáncer.

Seguimiento y tratamiento

Los resultados del diagnóstico han mostrado asimismo la ausencia casi total de datos referidos al seguimiento y tratamiento de las lesiones precancerosas. Es fundamental el desarrollo de investigaciones que permitan evaluar la extensión del problema, e incorporar a los sistemas de información los módulos que permitan el registro de dicha variable. Esto requerirá asimismo de la coordinación entre los datos producidos por los servicios ginecológicos y aquellos producidos por los laboratorios citológicos.

Definiciones programáticas

En algunas provincias, una definición demasiado amplia de la edad objetivo, y un tamizaje con una frecuencia mayor a la estrictamente necesaria limitan las posibilidades de aumentar la cobertura, ya que no cuentan con la capacidad instalada necesaria para leer la totalidad de Paps que se deriva rían de un aumento de la cobertura. Esto se vio en el caso del Programa de Jujuy, que tiene una capacidad instalada estimada de alrededor de 25.650 Paps por año, siendo que si se aumentara la cobertura, el número de Paps que deberían leerse por año sería de aproximadamente 45.000 (déficit: aproximadamente 11.000 Paps por año). Este déficit podría reducirse mediante la alineación programática a la edad objetivo del Programa Nacional (35-64) y una máxima focalización del tamizaje en las mujeres en dicho rango etario. Así, prácticamente con la capacidad de lectura existente podría cubrirse la totalidad del aumento de Paps derivado de una mayor cobertura. Es importante tener en cuenta que este cambio podría realizarse sin una pérdida sustancial en los niveles de efectividad del programa (IARC, 2005). Una vez que se haya cubierto por lo menos un 80% de las mujeres en el grupo 35-64, podría ampliarse el tamizaje a mujeres de menos de 35 años. Por lo tanto, se debería evaluar en cada provincia en que medida es posible utilizar todo el potencial de los laboratorios y, en los casos que no lo sea, analizar si es posible derivar Paps de las jurisdicciones con mayor carencia de profesionales hacia aquellas que tienen capacidad de aumentar el número de citologías para lectura. Esto implica asegurar que los mecanismos de derivación han sido correctamente implementados, de manera tal de reducir el tiempo entre la toma y la recepción de los resultados por parte de los médicos a un mínimo aceptable.

La definición de la edad objetivo a partir de la edad fértil de las mujeres que utilizan algunas provincias no se sustenta con la evidencia científica que muestra que el tamizaje debe realizarse principalmente en el grupo de mujeres con mayor riesgo de lesiones precancerosas de alto grado y cáncer, es decir, a partir de los 25 años (IARC, 2005). Por otro lado, el tamizaje de mujeres muy jóvenes está asociado con un exceso de tratamiento de lesiones que se hubiesen curado de manera espontánea. Por lo tanto, la recomendación existente en algunas provincias de tamizar a partir de los 10 años (a partir de la menarca), o 15 años (iniciadas sexualmente), resulta probable mente en una bajísima relación costo-efectividad, y en un aumento del riesgo de complicaciones físicas y psicológicas que podrían evitarse.

Es importante tener en cuenta que el principal factor causal del cáncer de cuello de útero es la infección por virus de HPV (sexualmente transmisible) (Bosch y Muñoz, 2002). Esto ha llevado al reconocimiento científico de que el riesgo de desarrollar la enfermedad de las mujeres vírgenes es extremadamente bajo (Saslow et al. 2002). Por lo tanto, debería reverse la política existente en algunas provincias de incluir en la población objetivo a mujeres menores de edad vírgenes (sobre todo si se tiene en cuenta que dicha recomendación incluye a niñas muy jóvenes, a partir de los 10 años), que se están sometiendo a un examen ginecológico sin que esto redunde en ningún beneficio para su salud mientras que, al contrario, el mismo sí puede acarrear algún daño físico o psicológico.

La adecuada focalización es por lo tanto uno de los puntos principales sobre los que deberían basarse los programas para lograr un máximo impacto. Para ello se recomienda fuertemente la alineación con el programa nacional y, una vez que dicho grupo etario haya sido cubierto, ampliar el tamizaje a las mujeres fuera del mismo. Es importante tener en cuenta que existen numerosos obstáculos para esto, uno es el desconocimiento por parte de los profesionales médicos de las pautas programáticas y de las bases científicas que las sustentan. Asimismo, a veces ni siquiera está clara la edad objetivo al interior de los programas: en la realización de este diagnóstico se han detectado programas que distribuyen materiales de difusión en los que figuran distintas edades objetivos y frecuencias. Este problema afecta asi mismo a los materiales educativos producidos por el programa nacional. Esto implica que a pesar de que existe una definición clara de la edad objetivo y la frecuencia de tamizaje, en la práctica éste termina realizándose de manera anual (e incluyo cada seis meses), sin límite de edad inferior o superior. La unificación de los criterios de tamizaje entre los profesionales médicos a través de una sólida capacitación y difusión es fundamental para lograr una adecuada focalización de la población objetivo. Esta capacitación debería comenzar en la formación de grado de los profesionales médicos. Es importante la revisión de los contenidos de la currícula de grado de las facultades de medicina para asegurar que la formación médica de base incluye la evidencia científica actualizada.

Organización de los laboratorios de citología

En los laboratorios de citología de países desarrollados el citotécnico cumple un rol fundamental, ya que se trata del profesional que lee la totalidad de los Paps, dejando al patólogo la supervisión de los positivos y el control de calidad de los negativos. Esto redunda en una menor carga de trabajo para los anátomo-patólogos. La ventaja indudable de los citotécnicos es que requieren menor nivel de formación que un anátomo-patólogo, por lo tanto la inversión en recursos humanos es más baja, y es posible contar con personal idóneo en un tiempo menor que el necesario para formar a un médico especialista en anátomo-patología. Sin embargo, muchas provincias no cuentan con citotécnicos, lo cuál limita el volumen de trabajo que es posible aumentar, dado que los anátomo-patólogos están sobre-capacitados para realizar exclusivamente el tamizaje y por lo tanto en muchos casos oponen resistencia a un aumento de las citologías que se leen diariamente. Paradójicamente, muchos anátomo-patólogos resisten la incorporación de citotécnicos a los laboratorios, aduciendo que no siempre confían en el nivel de capacitación que éstos tienen, y que si tiene que crearse un puesto de trabajo adicional, ellos prefieren que sea para anátomo-patólogos. Es preciso evaluar y validar la formación recibida por estos citotécnicos, y eventualmente asignar los recursos necesarios para su integración a los laboratorios dónde falte el personal necesario para leer los Paps adicionales producidos por las acciones para el aumento de la cobertura.

Un problema adicional es que en la Argentina existen pocos centros de formación de citotécnicos. En el marco de este diagnóstico se pudo identificar sólo uno, privado, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Un relevamiento exhaustivo de los centros de formación de citotécnicos y patólogos permitirá evaluar la capacidad potencial del país para formar el personal involucrado en la lectura de las citologías, y permitir así una asignación más racional de los recursos humanos.

Calidad de la citología

Entre las limitaciones identificadas en esta evaluación, que conciernen a la calidad de los Paps se encuentran las deficiencias en el proceso de toma y lectura de Paps.

Los problemas relativos a la toma se refieren principalmente a los centros de toma que refieren los Paps a laboratorios de citología. El análisis llevado a cabo en la Provincia de Jujuy muestra que en una gran proporción de centros de toma de citologías el porcentaje de Paps inadecuados supera ampliamente los umbrales máximos recomendados por la OMS. Es importante por lo tanto la realización de cursos de capacitación y de actualización de la técnica de toma de Paps para el personal de dichos centros. Los datos aportados por los programas provinciales han mostrado que este tipo de cursos ya se están implementado en algunas provincias, sin embargo, el análisis del programa de la Provincia de Jujuy ha mostrado que no siempre se lleva a cabo el componente práctico de la capacitación y, que en los casos que sí lo hay, no siempre se evalúa el nivel de experiencia y competencia adquirido por los participantes. Por lo tanto, es fundamental asegurar que las capacitaciones incluyan los componentes prácticos, y una evaluación del nivel de competencia logrado.

En la lectura de Paps, los datos disponibles muestran una gran variación en el porcentaje de lesiones de alto grado y ASCUS. En la Provincia de Jujuy, por ejemplo, algunos laboratorios presentaron porcentajes de lesiones de alto grado particularmente bajos, y un laboratorio del hospital mostró un marca do cambio entre 2005 y 2006 (de 7,5% a 1,7%). Esto podría estar dando cuenta de problemas relativos al sobre-tamizaje, a deficiencias en la lectura de los Paps o a variaciones entre profesionales de la aplicación de los sistemas de clasificación diagnóstica.

Si bien la realización de controles de calidad es la base para poder identificar los determinantes de tales variaciones, con la excepción de algunos casos puntuales, en ninguna provincia se llevan a cabo controles externos de calidad sistemáticos, y tampoco hay evidencia de que utilicen mecanismos de control interno. En general, la coordinación de los programas provinciales no tiene poder efectivo para solicitar a los laboratorios que realicen controles de calidad, lo que queda a merced de la mucha o poca voluntad que puedan tener los jefes de laboratorios. En algunos países, como por ejemplo Perú, se ha implementado la acreditación de los laboratorios por parte de las Sociedades de Citología, luego de verificar que los mismos cumplen con una serie de condiciones básicas que incluyen la realización de controles de calidad internos y externos (Salvetto y Sandiford, 2004). Otra alternativa posible es la instauración de un símbolo o etiqueta de calidad (a la manera de las normas de la Organización Internacional de Estandarización, comúnmente conocidas como normas ISO), que se otorgue a los laboratorios que cumplen con las normas básicas de calidad para la lectura de citologías. Esto implicaría una diferenciación positiva, que estimularía la instauración de controles de calidad, ya que permitiría a los laboratorios que la obtengan (y a los hospitales a los que pertenecen) promocionar la provisión de un ser vicio bajo normas de calidad según estándares nacionales e internacionales.

La condición sine qua non para la adecuada lectura de las citologías es contar con laboratorios debidamente equipados. El ejemplo de los laboratorios de la Provincia de Jujuy ha mostrado que este no es siempre el caso y que numerosos profesionales trabajan con materiales obsoletos, que funcionan de manera incorrecta. Es fundamental realizar un censo del equipamiento con que cuenta cada laboratorio de hospital público, evaluar su estado de funcionamiento, y determinar las necesidades de material nuevo y/o reparación del existente.

El presente diagnóstico detectó la existencia de laboratorios de citología a cargo de ginecólogos o bioquímicos. Es el caso por ejemplo de la Provincia de Jujuy, en donde de los seis laboratorios analizados, tres están a cargo de ginecólogos. Esta situación tiene su origen en la historia del Pap en la Argentina, el cual fue introducido originalmente por los médicos/as ginecólogos/as, que eran los encargados tanto de tomar como de leer los Paps. Actualmente existe la Resolución N° 608/04, del Ministerio de Salud, que establece que el primer tamizaje será realizado por los citotécnicos, bajo la supervisión de un anátomo-patólogo. La Resolución fue establecida en el 2004, aunque todavía está pendiente su implementación. Dado que son numerosos los laboratorios de citología del país que están a cargo de profesionales médicos que no son anátomo-patólogos, es importante establecer mecanismos de validación de las aptitudes y experiencia de los mismos, los que en muchos casos están avalados por más de 20 años de ejercicio profesional.

Disponibilidad de información estratégica

Los sistemas de información son indispensables para que los programas puedan monitorear y evaluar sus actividades. En la Argentina pocas provincias cuentan con esta herramienta. Esto se traduce en una enorme falta de datos que permitan evaluar científicamente el funcionamiento de los programas de prevención y sus resultados. Entre las limitaciones detectadas para el establecimiento de sistemas de información se encuentran la falta de equipamiento informático y la no disponibilidad de un programa computarizado de registro de las citologías. Por otro lado, el hecho de que no existan exigencias de controles de calidad y de evaluación de la efectividad de los programas genera una situación en dónde finalmente la no información (y la no evaluación) es funcional al status quo. El programa de la Provincia de Mendoza cuenta con sistema de información altamente desarrollado. Sin embargo, la provisión de los datos a la coordinación central por parte de los laboratorios es voluntaria, sin que haya ninguna norma que obligue a los mismos a hacerlo. En la práctica eso significa que algunos laboratorios no proveen datos a dicho sistema, con la consecuente ausencia de información sobre los resultados de los mismos.

Una de las mayores falencias relativas a la disponibilidad de información se refiere a la falta de registros poblacionales de tumores (RPT). Esto trae aparejado la no disponibilidad de datos de incidencia, con la consecuente dificultad para medir la efectividad de los programas. Si bien esta falta se ha suplido con la utilización de datos de mortalidad, los problemas de calidad que los afectan dificultan la correcta evaluación de los programas. Por otro lado, la mortalidad está fuertemente afectada por la sobrevida de las pacientes de cáncer, la cuál está determinada en gran medida por la accesibilidad y calidad de los servicios de tratamiento. En otras palabras, la evolución de la mortalidad no sólo refleja la efectividad de las acciones de prevención sino también de los servicios de tratamiento de las pacientes con cáncer, la cuál es probablemente diferencial en las distintas jurisdicciones del país. Esto implica que pueden existir variaciones en el nivel de incidencia de la enfermedad que no necesariamente se reflejan en la evolución de la mortalidad, lo que limita la correcta evaluación de los programas de prevención.

El desarrollo de los RPT en la Argentina ha sido muy desigual, y sola mente los registros de Bahía Blanca y Concordia han validado la calidad de sus datos mediante su publicación en la publicación internacional de la IARC, Incidencia del Cáncer en Cinco Continentes (Curado et al. 2007). A pesar de que producen evidencia fundamental sobre la carga de la enfermedad, es importante reconocer que no es posible evaluar la incidencia en las distintas regiones del país a partir sólo dos registros, sobre todo si se tiene en cuenta que éstos se encuentran en dos provincias (Buenos Aires y Entre Ríos), con mejores niveles de desarrollo socio-económico si se los compara con los de las provincias con mayor mortalidad por cáncer cérvico-uterino. Es fundamental por lo tanto impulsar y fortalecer los RPT, sobre todo en las provincias más afectadas por la enfermedad.

Dado que actualmente la evaluación del impacto de los programas se basa en los datos de mortalidad, es necesario mejorar la calidad de los mismos. En efecto, el análisis de la calidad de los datos de mortalidad por cáncer cérvico-uterino ha revelado un alto porcentaje de defunciones clasificadas como útero sin especificar, que es un indicador de deficiencias en la certificación de las muertes por esta causa. Asimismo, en algunas provincias, es alto el porcentaje de muertes clasificada como mal definidas. Es fundamental concientizar a los médicos sobre la importancia del correcto llenado del certificado de defunción, condición fundamental para la disponibilidad de datos epidemiológicos confiables.

Perspectivas a futuro

La aparición en el escenario de la prevención de la vacuna contra el virus del HPV exige un esfuerzo de planificación y de toma de decisiones para que la Argentina pueda elegir las opciones de prevención más acordes con la epidemiología de la enfermedad y los recursos disponibles. Las vacunas contra el HPV actualmente disponibles en el mercado reducirán el riesgo de cáncer de cuello de útero, pero no lo eliminarán. Por lo tanto, aún con la introducción masiva de la vacuna, los programas de prevención de cáncer de cuello de útero deberán seguir implementándose. Será necesario un fuerte esfuerzo para educar al público y a los proveedores de salud acerca de la necesidad de continuar el tamizaje. Por otra parte, serán necesarios mecanismos para asegurar el acceso a la vacunación de aquellas mujeres que actual mente tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero. Esto necesita del diálogo entre los distintos actores involucrados, y el desarrollo de investigaciones que produzcan la evidencia necesaria para lograr una máxima efectividad de las estrategias de prevención elegidas.

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Rocco D., Informe visita de supervisión al Programa de Cáncer de Cuello Uterino de la Provincia de Salta, OPS/MSAL, 2006 (a).

Rocco D., Informe visita de supervisión al Programa Provincial de Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Utero de la Provincia de Tucumán, OPS/MSAL, 2006 (b).

Rocco D., Informe visita de supervisión al Programa Provincial de Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Utero de la Provincia de Mendoza, OPS/MSAL, 2006 (c).

Rocco D., Visita al Programa de Cáncer de Cuello Uterino. Provincia de Jujuy, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) "Dr. Emilio Coni", Santa Fe, 2006 (d).

Salvetto M. y Sandiford P., "External quality assurance for cervical cytology in developing countries - Experience in Peru and Nicaragua", Acta Cytologica, 2004, 48(1):23-31.

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WHO (World Health Organization), WHO Mortality Databank, Internet address: http://www-dep.iarc.fr. Ultimo acceso: noviembre 2007.

ANEXO METODOLOGICO I

CALCULO DE TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER DE CUELLO DE UTERO

Corrección del número de defunciones por cáncer de cuello de útero según el porcentaje de cáncer de útero sin especificar

El número de defunciones por cáncer de cuello de útero se corrigió asignando las muertes clasificadas como "tumor maligno de útero sin especificar" (C55) a las categorías de "tumor maligno de cuello de útero" (C53) y "tumor maligno de cuerpo del útero" (C54), según las proporciones específicas para los códigos C53 y C54 del total (Arrossi et al. 2003).

Tasa cruda de mortalidad

Se define como el número de muertes en una población por una causa determinada (en este caso por cáncer de cuello de útero) en un determinado período de tiempo dividido por el total de la población en la cuál se produjeron esas defunciones.

La fórmula utilizada fue: N° de defunciones cáncer de cuello de útero de una población definida, en un período de tiempo/N° total de mujeres en la misma población y durante el mismo período de tiempo (X 100.000).

Tasa de mortalidad específica por edad

Se define como el total de muertes por cáncer de cuello de útero en un grupo de edad especifico, en un período de tiempo determinado, dividido por la población del mismo grupo de edad, en el mismo período de tiempo.

La fórmula utilizada fue: N° de defunciones por cáncer de cuello de útero en un grupo de edad, una población definida y en un período de tiempo/Nº total de mujeres en ese grupo de edad y durante el mismo período de tiempo (x 100.000).

Tasa de mortalidad estandarizada por edad (TEE)

Es una tasa que permite comparar las tasas de mortalidad entre poblaciones que poseen una estructura etárea distinta, eliminando la influencia que esta puede producir sobre el cálculo de la tasa (Santos Silva, 1999). Existen dos métodos de estandarización: directo e indirecto. En este informe se ha utilizado el método directo que consiste en:

• Calcular las tasas específicas para cada grupo de edad.

• Multiplicar las tasas para cada grupo de edad por el total de la población estándar de cada uno de esos grupos, obteniendo así las tasas esperadas para cada grupo de edad.

• Sumar las tasas esperadas de cada grupo de edad, obteniendo así la tasa estandarizada.

La población mundial estándar utilizada para la elaboración de las tasas de mortalidad estandarizadas por edad es la aplicada por la IARC en su publicación Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX (Curado et al. 2007):

Población

Para el cálculo de las tasas de mortalidad crudas del total país se utilizaron las estimaciones para la población de mujeres para cada año elaboradas por el INDEC, publicadas en el informe "Estimaciones y proyecciones de población. Total del país. 1950-2015" Serie Análisis Demográfico Nº 30 (INDEC, 2007b).

Para el cálculo de las tasas de mortalidad específicas por edad y estandarizadas por edad del total país y por provincias se utilizaron las estimaciones de población de mujeres para cada año elaboradas por el INDEC, publicadas en el informe "Proyecciones provinciales de población por sexo y grupos de edad 2001-2015" Serie Análisis Demográfico Nº 31 (INDEC, 2007c).

Para el cálculo de las tasas de mortalidad de la Provincia de Jujuy se utilizó la población de mujeres de la provincia (total y por edades simples) y la población de mujeres por departamentos (total y por grupos de edad) del Censo Nacional de Población y Vivienda 2001 (INDEC, 2007a)

ANEXO METODOLOGICO II

INFORMACION SOBRE LOS PROGRAMAS PROVINCIALES DE PREVENCION

DE CANCER DE CUELLO DE UTERO

Para obtener información acerca de los programas provinciales de prevención de cáncer de cuello de útero se elaboró un cuestionario compuesto de 49 preguntas, agrupadas en los siguientes módulos:

A. Datos generales sobre el programa.

B. Especificaciones para el tamizaje.

C. Características del programa.

D. Diagnóstico citológico.

E. Toma de Paps.

F. Indicadores de funcionamiento.

Los objetivos del proyecto fueron presentados en una jornada organizada por el programa de SSYPR en Buenos Aires en junio de 2007, donde concurrieron los responsables de los programas de SSYPR de todo el país. En dicha reunión se solicitó colaboración de los referentes para contactar a los responsables de los programas provinciales de prevención de cáncer de cuello de útero y se explicó que iban a recibir un cuestionario sobre el funcionamiento del programa. Posteriormente se envío el cuestionario por correo electrónico. En las provincias sin programa de prevención de cáncer de cuello de útero, el cuestionario fue enviado a los referentes del programa de SSYPR.

Finalmente, sobre el total de las jurisdicciones, 16 respondieron al cuestionario enviado. No se recibió información de las siguientes jurisdicciones: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Corrientes, La Pampa, Misiones, Río Negro, Salta, San Luis y Tucumán.

En aquellas provincias en que no se obtuvo respuesta se enviaron numerosos recordatorios a través de mensajes por correo electrónico y llamadas telefónicas.

Por otra parte, en el marco del proyecto se entrevistaron a las siguientes personas:

• Dra. Susana Ageitos, Hospital Provincial General de Agudos "Mi Pueblo", Florencio Varela.

• Dra. Yolanda Cisella, Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello de Utero de la Provincia de Mendoza.

• Dr. Guillermo Di Paola, Presidente de la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer.

• Dr. Adrián Moreno, Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Citología.

• Dr. Eduardo Sadier, Hospital Interzonal General de Agudos "Eva Perón", San Martín.

Asimismo, la investigadora responsable del diagnóstico realizó visitas a los Programas de Buenos Aires, Jujuy y Mendoza.

Otras fuentes de datos utilizadas

• Informes elaborados en el marco del proyecto de "Fortalecimiento de los programas de detección precoz de cáncer de cuello uterino en ocho provincias argentinas, seleccionadas según riesgo" (MSAL/OPS).

• Publicaciones y materiales de comunicación de los programas provinciales de prevención de cáncer de cuello de útero (cartillas, folletos, páginas Web).

• Leyes, resoluciones ministeriales y normativas vigentes.

• Reuniones de presentación del proyecto y de sus avances:

- Presentación del proyecto a los referentes provinciales de los PSSPR, en el marco de las Jornadas de Salud Reproductiva, Buenos Aires, junio 2007.

- Presentación de los resultados preliminares al Secretario de Programas Sanitarios y a los referentes nacionales de la Dirección de Epidemiología, Programa Médicos Comunitarios, Plan NACER, Dirección de Maternidad e Infancia, Buenos Aires, octubre 2007.

- Presentación sobre "La utilidad de los registros de tumores en la prevención del cáncer de cuello de útero", Simposio Internacional de Epidemiología, Buenos Aires, noviembre 2007.

INDICADORES DE MONITOREO DE PROGRAMAS DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO DE UTERO

Indicadores de monitoreo relacionados con la cobertura de la población objetivo

Cálculo de la cobertura tomando como referencia los Paps leídos en los laboratorios citológicos. Se utilizó la siguiente fórmula:

• % cobertura estimada=Nº citologías/Población objetivo*100 dónde "Nº citologías" corresponde al número de citologías realizadas en un año dado en el grupo de edad objetivo establecido por el programa y la "Población objetivo" corresponde a la población objetivo del programa en un año dado según datos poblacionales del INDEC.

Para el cálculo de la población objetivo del programa en un año dado se utilizó la siguiente fórmula:

• (Nº mujeres/Frecuencia programática)+Nº mujeres con frecuencia anual.

El "Nº mujeres" se define como la población de mujeres en el grupo de edad establecido por el programa que deben realizarse Pap con una frecuencia mayor a la anual. La "Frecuencia programática" se refiere a la frecuencia de tamizaje en años establecida por el programa luego de los 2 primeros anuales negativos y consecutivos. El "Nº de mujeres con frecuencia anual" corresponde a la población de mujeres que deben tamizarse con frecuencia anual según la pauta establecida por el programa. El cálculo se realizó sobre la población de mujeres con cobertura pública de salud.

Déficit de tamizaje

Para el cálculo del déficit de tamizaje se utilizó la siguiente fórmula:

• (Población objetivo del programa en un año-Paps realizados en el último año)/Población objetivo del programa en un año (x100).

Porcentaje de Paps de primera vez

• Número de Paps de 1º vez en un periodo especifico/Total de Paps en el mismo período (x100).

Porcentaje de mujeres tamizadas en el grupo de edad apropiado

• Número de mujeres tamizadas en el grupo de edad objetivo en un período específico/Total de mujeres tamizadas en el mismo período (x100).

Exceso de tamizaje

• Número de mujeres tamizadas al menos dos veces antes de lo establecido por la frecuencia del programa, en un período específico/Total mujeres tamizadas en el mismo período (x100).

Indicadores de monitoreo referidos a la calidad de la citología

Porcentaje de Paps insatisfactorios

• Número de Paps insatisfactorios en un período específico/Total de Paps tomados en el mismo período (x100).

Porcentaje de lesiones de alto grado

• Número de lesiones de alto grado en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x100).

CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LA NO REALIZACION DE PAP

Para el análisis de las características asociadas a la no realización de Paps se utilizó información de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), estudio de corte transversal realizado por el Ministerio de Salud durante el 2005.

Se tomó información de los módulos: datos personales, situación laboral, salud general, acceso a la atención médica y prácticas preventivas. De este último módulo se consideraron las preguntas referidas a la realización de Pap: "¿Alguna vez se hizo un Papanicolaou?" (sí-no) y "¿Cuándo fue la última vez que se hizo un Papanicolaou?" (menos de un año; entre uno y dos años, más de dos años).

Se consideró la población de mujeres mayores de 18 años, sin incluir los casos que registraron "no responde" en la pregunta sobre cobertura de salud (N=252), quedando un total de 23.313 mujeres, que representan al 93,9% (11.855.161) de las mujeres mayores de 18 años de todo el país.

Para medir los determinantes de la no realización de Pap se hicieron dos tipos de análisis. En el primer caso (cuadro 3.4, capítulo 3) se tomó como variable dependiente "Realización de Pap en los últimos dos años" (si: "mujeres que han realizado un Pap en los últimos dos años", no: "mujeres que nunca se han realizado un Pap o lo han hecho hace más de dos años"). En el segundo caso (cuadro 3.5, capítulo 3) se tomó como variable dependiente "Realización de Pap" (si: mujeres que han realizado Pap, no: mujeres que nunca realizaron Pap).

Se incluyeron once variables independientes como posibles determinantes de la no realización de Pap: edad, región de residencia, estado civil, cantidad de miembros del hogar, condición de actividad, nivel de instrucción, condición de NBI, condición de jefas de hogar, cobertura de salud, uso de método anticonceptivo, y percepción del estado de salud.

La información fue analizada con el programa estadístico STATA (versión 8.0). En primer lugar, se realizó un análisis bivariado, evaluando la asociación entre las variables independientes y la no realización de Pap. Posteriormente se llevó a cabo un análisis de regresión logística univariada y multivariada para evaluar el efecto individual y simultaneo de las variables independientes sobre la no realización de Pap. Se calcularon odds ratios e intervalos de confianza del 95% utilizando el comando SVYLOGIT que permite introducir las características de las muestras complejas en el análisis.

En la regresión logística multivariada, las variables con P>0.05 fueron excluidas del modelo.

RECOLECCION DE INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA PROVINCIAL DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO DE UTERO DE LA PROVINCIA DE JUJUY

Para realizar el diagnóstico de situación del programa de la Provincia de Jujuy además del cuestionario utilizado para el resto de las provincias, se realizó una visita al programa de nivel central y a dos laboratorios de anatomía patológica, con entrevistas a referentes claves. Se analizaron los datos el sistema de información del programa y material adicional proporcionado por la coordinadora.

Cálculo de meta de cobertura: porcentaje de Paps de primera vez

Se utilizó la siguiente formula:

• Cobertura estimada de Paps de primera vez=Nº mujeres en un período específico/Nº de citologías en el mismo período (x 100).

Donde "Nº mujeres" corresponde a la cantidad de mujeres dentro de la población objetivo que nunca realizó un Pap y "Número de citologías" corresponde a la cantidad de citologías realizadas en un año dado en el grupo de edad objetivo establecido por el programa.

Indicadores específicos utilizados para el análisis del programa de la Provincia de Jujuy

Número de Paps por personal a cargo de la lectura

• Número de Paps en un período específico/Número de profesionales a cargo de la lectura en el mismo período.

Porcentaje de Paps anormales

• Número de Paps anormales en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x 100).

Porcentaje de ASC-US

• Número de Paps con diagnóstico de ASC-US en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x100).

Porcentaje de ASC-H

• Número de Paps con diagnóstico de ASC-H en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x100).

Porcentaje de lesiones bajo grado

• Número de Paps con diagnóstico de lesiones de bajo grado en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x100).

Porcentaje de cáncer invasor

• Número de Paps con diagnóstico de cáncer invasor en un período específico/Total de Paps satisfactorios en el mismo período (x100).

 

LISTADO DE SIGLAS Y ABREVIACIONES

• ACCP: Alianza para la Prevención del Cáncer de Cuello de Utero.

• ADN: Acido desoxirribonucleico.

• AGC: Células glandulares atípicas.

• AGUS: Células glandulares atípicas de significado no determinado.

• APS: Atención Primaria de la Salud.

• AS: Agentes Sanitarios.

• ASC: Células escamosas atípicas.

• ASC-US: Células escamosas atípicas de significado no determinado.

• ASC-H: Células escamosas atípicas, en las cuales no se puede excluir una lesión de alto grado.

• CEDES: Centro de Estudios de Estado y Sociedad.

• CIN: Neoplasia Cervical Intraepitelial.

• DEIS: Dirección Nacional de Estadísticas e Información de Salud.

• ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.

• FDA: Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos.

• HPV: Virus del Papiloma Humano.

• IARC: Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer.

• INDEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.

• IVA: Inspección visual con acido acético.

• IVL: Inspección visual con solución de Lugol.

• LAG: Lesión intraepitelial de alto grado.

• LBG: Lesión intraepitelial de bajo grado.

• LEEP: Escisión electroquirúrgica con asa.

• MSAL: Ministerio de Salud de la Nación.

• PAP: Prueba de Papanicolaou.

• OPS: Organización Panamericana de la Salud.

• OMS: Organización Mundial de la Salud.

• PMO: Programa Médico Obligatorio.

• PRODECAF: Programa de Cáncer Femenino de la Provincia de La Rioja.

• PROGEMA: Programa de Prevención de Cáncer Genito Mamario de la Provincia de Buenos Aires.

• RPT: Registros Poblacionales de Tumores.

• SAC: Sociedad Argentina de Citología.

• SIPROSA: Sistema Provincial de Salud de la Provincia de Tucumán.

• PSSPR: Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable.

• TEE: Tasa estandarizada por edad.