(Segunda y Ultima Parte)

El Ministerio de Salud, por intermedio de la Dirección Nacional de SIDA y ETS ⁽¹⁾ (DSyETS) del Ministerio de Salud, elaboró recientemente el Informe: "¿Dónde Estamos? ¿Adónde queremos ir? Respuesta al VIH ⁽²⁾ /SIDA desde el Sistema Público de Salud".

Es importante destacar que esta investigación institucional se realizó con la cooperación de todos los Programas de VIH/SIDA de la República Argentina. Y, se conformó en el marco del Proyecto "Actividades de Apoyo para la Prevención y Control del VIH/SIDA en la Argentina", del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y la Dirección Nacional de SIDA y ETS del Ministerio de Salud.

En todo el recorrido del texto que se realiza en este trabajo se destaca la participación fundamental de los investigadores principales y autores de esta investigación: Silvana Weller, Ariel Adaszko, Mariela Huergo y Juan Sotelo.

La importancia extraordinaria de esta epidemia y el alto nivel cognitivo desarrollado en este análisis científico, ameritan publicar el informe completo generado por este conjunto de instituciones, y teniendo en cuenta su extensión, este texto se publica en dos partes.

La primera parte publicada en el Suplemento Actos de Gobierno N° 67 (el 21 de diciembre de 2009) difundió el prólogo, la presentación, la introducción (referida a la investigación y a la gestión compartida) y la metodología.

En relación a la introducción se abordaron los siguientes capítulos: la política preventivo- asistencial de la República Argentina frente al VIH/SIDA: racconto histórico y estado actual de la cuestión, la investigación como herramienta de gestión: algunos conceptos sobre gestión y cambio, la investigación y evaluación y la gestión sanitaria: tradiciones diferentes que precisan dialogar, ¿qué es una política social? concepto teórico que sustenta el diseño de la investigación, y los objetivos de la investigación diagnóstica participativa.

Sobre la metodología se trabajó desde las siguientes cuestiones: la etapa de diseño y puesta en marcha del estudio, el trabajo con los jefes de programa e investigadores, el trabajo de campo y análisis en la elaboración de informes, y la presentación de resultados y el cierre del informe.

La segunda parte de esta nota se publica en esta edición del Suplemento Actos de Gobierno y se referirá fundamentalmente a dos problemáticas: los resultados de la investigación diagnóstica, y al análisis y las propuestas para mejorar la respuesta preventivoasistencial al VIH/SIDA y otras ITS (Infecciones de Transmisión Sexual).

Los resultados de la investigación diagnóstica se vislumbrarán en cinco ejes centrales: la accesibilidad a preservativos y material informativo (se profundizará sobre la gestión de los preservativos en el nivel jurisdiccional y la distribución de preservativos desde los efectores públicos de salud), la distribución de material gráfico preventivo desde los efectores públicos de salud, la accesibilidad al test de VIH y al diagnóstico de sífilis, la atención de personas con VIH, y la gestión de la información epidemiológica.

Por otra parte, en la descripción del análisis y las propuestas para mejorar la respuesta preventivo-asistencial al VIH/SIDA y otras ITS se resaltarán dos temas fundamentales: los resultados de la investigación considerando el impacto del proceso sobre los actores, y el análisis y las propuestas a través de los interrogantes: ¿Dónde estamos? ¿Adónde queremos ir? ¿Adónde podemos ir?

En este contexto, es importante mencionar que cuando este documento institucional se refiera al análisis y las propuestas para mejorar la respuesta preventivo-asistencial al VIH/SIDA y otras ITS, se desarrollarán un conjunto de factores que es necesario tener presente: la accesibilidad al preservativo, las propuestas para mejorar la accesibilidad de la población a los preservativos gratis, el acceso a materiales preventivos, las propuestas para mejorar la accesibilidad a los materiales preventivos, la accesibilidad al diagnóstico de VIH y sífilis, las propuestas para mejorar la accesibilidad al diagnóstico, la atención de personas con VIH, y las propuestas para mejorar la atención de personas con VIH.

Finalmente, se incluirán los siguientes apartados: tablas y bibliografía.

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(1) SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual).

(2) VIH (Virus de Inmunodeficiencia Adquirida).

En este capítulo se presentan los resultados del procesamiento de la información recogida en el trabajo de campo en 22 provincias: Catamarca, Chaco, Córdoba, Corrientes, Chubut, Entre Ríos, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Juan, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero, Tierra del Fuego, Tucumán, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y ocho Regiones Sanitarias (RS) de la Provincia de Buenos Aires: I, IV, V, VI, VII a, VII b, VIII y XI.

En conjunto, se relevaron 332 efectores públicos de salud, seleccionados según las decisiones explicitadas en el capítulo titulado "Metodología" ⁽³⁾ (205 centros de atención primaria de la salud, 118 hospitales y 9 maternidades). En el caso de los programas jurisdiccionales, se consideró para la mayoría de los aspectos estudiados la información provista por los 20 programas provinciales ⁽⁴⁾ y por el programa de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Cabe aclarar que las respuestas que ofrecieron los informantes clave estaban fundadas en sus conocimientos y experiencias y no siempre fueron cotejadas con registros sistemáticos.

La presentación de los resultados que se realizará a continuación está organizada a partir de los cuatro ejes que guiaron la realización de la investigación: accesibilidad a preservativos y material gráfico, accesibilidad al diagnóstico de VIH y sífilis, atención de personas con VIH y gestión de la información epidemiológica.

Los resultados relacionados con la gestión de los preservativos desde el nivel jurisdiccional, información sobre número de establecimientos sanitarios que atienden y/o distribuyen medicación a personas con VIH, y gestión de información epidemiológica corresponden exclusivamente a las indagaciones realizadas en los programas jurisdiccionales.

Con respecto a la provisión de preservativos durante el año 2007, los 20 programas provinciales y el programa de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires indicaron que recibieron preservativos de la DSyETS ⁽⁵⁾ (ver Tabla 1 en el final del texto). Nueve programas habían recibido también preservativos del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA a través de su Receptor Principal en la Argentina (UBATEC S.A.). Solamente seis jurisdicciones refirieron haber realizado compras con presupuesto propio: la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro y Mendoza.

Dos jurisdicciones mencionaron haber recibido también preservativos distribuidos por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (SSyPR): Santa Cruz y Santiago del Estero.

Como se observará más adelante, la realidad de los establecimientos sanitarios de cada provincia difiere respecto de la de los programas jurisdiccionales, ya que muchos hospitales, maternidades y centros de salud reciben preservativos tanto de la DSyETS como del Programa de SSyPR en función de los diferentes desarrollos que cada uno de estos tiene en las distintas zonas.

Con referencia al número de preservativos distribuidos por los programas durante el año 2007, sólo tres de ellos no pudieron indicar una cifra precisa (Chaco, Misiones y Neuquén). Los demás mencionaron cantidades que iban de un mínimo de 40.000 (Tierra del Fuego) a un máximo de 5.933.823 (Ciudad Autónoma de Buenos Aires).

Los cuestionarios contenían preguntas que apuntaban a conocer las modalidades de distribución y la existencia, característica y alcance de las políticas de acceso a este recurso en cada provincia (capacidad logística de cada jurisdicción de distribuir preservativos, cobertura de la llegada medida en términos de localidades alcanzadas por fuera de las ciudades capitales, disponibilidad de preservativos en puntos fijos de distribución).

Los resultados mostraron que 11 programas no contaban con ningún medio de transporte o envío desde sus depósitos a los lugares de dispendio, de modo que todas aquellas organizaciones que accedían a los preservativos lo hacían a través de sus propios recursos (actores que contaban con capacidad logística para retirar material), y 10 jurisdicciones refirieron tener algún mecanismo de entrega a los sitios.

A los programas provinciales (20) se les preguntó si los preservativos llegaban a localidades que estuvieran más allá de la ciudad capital. Sólo tres respondieron que no (Entre Ríos, La Pampa y La Rioja). La Provincia del Neuquén respondió que sí distribuía preservativos por fuera de la capital provincial, pero no pudo indicar el número de localidades. Los demás dieron números que iban desde 3 hasta 49 localidades.

Para indagar sobre las políticas de acceso que promovían los programas, se preguntó por la proporción de los preservativos que se habían distribuido durante el 2007 en puntos fijos, en eventos y de otras formas (talleres, actividades de capacitación, etc.). Nuevamente se registraron enormes variaciones de jurisdicción en jurisdicción. A modo de ejemplo, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y las provincias del Neuquén y Chaco presentaron valores superiores al 80% de distribución en lugares fijos. Las provincias de Jujuy, Mendoza y Corrientes fueron los distritos donde la mayor distribución se realizaba en eventos. La Pampa fue la provincia que tenía mayor proporción de reparto en la forma de "otras modalidades".

Finalmente, se consultó por el número de puntos fijos de distribución en cada jurisdicción. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires reportó 380 lugares fijos para el año 2007; las rovincias de Salta, Jujuy y Tucumán entre 86 y 124 lugares.

Los restantes distritos informaron cantidades que fueron desde 4 a 74 lugares. Siete jurisdicciones no respondieron a esta pregunta, lo que puede deberse ya sea a que no conocen el número como a que no desarrollaron una política en este sentido (Chaco, Corrientes, Neuquén, Río Negro, San Juan, Santa Cruz y Santa Fe).

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(3) Fue publicado en la primera parte de esta nota en el Suplemento Actos de Gobierno N° 67 (el 21 de diciembre de 2009).

(4) La Provincia de Catamarca no completó el instrumento que se aplicaba sobre el programa jurisdiccional.

(5) En ese momento la DSyETS se llamaba Programa Nacional de SIDA.

El 99% de los centros de salud ⁽⁶⁾, el 92% de los hospitales y el 78% de las maternidades involucradas en la investigación refirieron haber entregado preservativos durante el año 2007 (ver Tabla 2 en el final del texto).

Cuando fueron consultados por el número de preservativos distribuidos durante el período bajo observación, el 77% (255) efectores (el 85% de los centros de salud y el 62% de los hospitales) pudieron informar una cantidad. Esta capacidad de respuesta no necesariamente dependía de la existencia de un registro sistemático de entregas pues, como ya se anticipó, no se requirió un cotejo con fuentes de verificación (remitos, planillas, etc.).

Los efectores relevados indicaron que durante el 2007 habían entregado 3.726.358 preservativos. En la Tabla 3 (ver en el final del texto) se refleja dicha distribución según la jurisdicción, los efectores y las cantidades mínimas y máximas. El 75% de las instituciones distribuyó 10.000 preservativos o menos a lo largo de dicho período. Se observa también la heterogeneidad entre los efectores respecto de valores mínimos y máximos.

En cuanto a los proveedores de los preservativos, el 40% de los efectores los había recibido de la DSyETS y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (SSyPR), el 24% sólo de DSyETS y el 10% refirió otras fuentes. En relación con esto último, se observa que los entrevistados tenían escasa claridad respecto de los proveedores y formas de financiamiento de las compras del insumo. Los datos procesados permiten observar que el principal proveedor de los centros de salud era el Programa de SSyPR y el de los hospitales era la DSyETS.

La investigación permitió acceder tanto a datos cuantitativos como a información acerca de cómo fueron distribuidos estos preservativos. En este sentido, se indagó acerca de las modalidades de entrega a partir de una pregunta de respuesta múltiple. Del total de efectores, se observa que la modalidad más frecuente era la entrega de preservativos a través del ingreso a una consulta. Es así que el 55% (176 efectores) los distribuía en el marco de una consulta, el 33% (103) los entregaba en mano en espacios públicos y el 29% (91) los distribuía por medio de canastas o dispensers.

Fueron referidas otras modalidades de entrega entre las que se destacan por su frecuencia: distribución desde servicios de farmacia, enfermería y laboratorio; entrega en domicilio y en eventos locales (charlas, actividades barriales y culturales).

Es importante destacar que el 78% (81) de los efectores que dijeron tener un servicio específico para atender a personas con VIH tenía implementada en esos lugares la entrega

de preservativos.

Del total de efectores que participaban de la distribución, el 25% refirió que existían requisitos para el acceso a los preservativos. Entre ellos: contar con receta médica, estar bajo el Programa de SSyPR (en los casos en que el insumo provenía de ese programa) y acceder a una consulta médica. La Tabla 4 (ver en el final del texto) muestra la distribución por jurisdicciones de la existencia de requisitos para acceder a los preservativos.

El 79% (262) de los efectores refirió contar con algún tipo de material gráfico para el trabajo en promoción y prevención. Cabe destacar que no se registraron variaciones significativas por tipo de efector. La Tabla 5 (ver en el final del texto) muestra la presencia de material gráfico en los efectores según jurisdicción.

En la Tabla 6 (ver en el final del texto) se presenta el número de efectores por jurisdicción involucrados en la distribución de los materiales gráficos, según tipo de información (material que promueve el test de VIH, material que promueve el uso de preservativo, material que previene transmisión vertical, material con información sobre ITS, y material que brinda información general sobre VIH/SIDA), durante el año 2007.

Cabe destacar que fue referida la distribución de otros materiales gráficos: afiches para escuelas, adherencia al tratamiento, atención a través de la línea telefónica, salud sexual y reproductiva, material para adolescentes.

En la mayoría de los casos los entrevistados informaban que la llegada de material gráfico a los establecimientos era absolutamente esporádica.

Lograr que los diagnósticos de VIH y sífilis sean accesibles para la población en general, y para las mujeres embarazadas y sus parejas en particular, constituye el pilar esencial de una política preventivo/asistencial de estas enfermedades. A diferencia de otros países, las República Argentina no ha implementado todavía –con honrosa excepción de algunos distritos– una política de promoción de testeo voluntario con asesoramiento previo y posterior, y sostenida en el tiempo (si bien prácticamente todos los distritos han realizado acciones esporádicas de promoción); esta política es considerada la "mejor práctica" en función de los lineamientos y evidencias internacionales.

Es por ello que en la investigación se exploraron algunas dimensiones que definen el mejor o más dificultoso acceso al diagnóstico, así como la calidad de este procedimiento ⁽⁷⁾. Estas dimensiones fueron: cantidad de lugares que ofrecen el test de VIH, cantidad de lugares que realizan extracciones de sangre, personas (profesionales o no) autorizadas dentro de la institución para ofrecer el test, existencia de equipos especializados en asesoramiento pre y post test, presencia de consentimiento informado a la hora de ofrecer o realizar el test de VIH, requerimientos de edad mínima para el acceso de los niños y jóvenes al test sin estar acompañados por un adulto, oferta de test de VIH a las parejas sexuales de las mujeres embarazadas y tiempos transcurridos entre que un profesional o una persona solicitan un test y se obtiene el resultado.

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(6) Dentro de la categoría "centros de salud" se incluyen aquellos efectores que fueron referenciados como U.P.A.S. (Unidades Primarias de Atención de la Salud), C.A.P.S. (Centros de Atención Primaria de la Salud), Ce.S.A.C. (Centros de Salud y Acción Comunitaria), U.S. (Unidades Sanitarias), C.I.C. (Centros Integrados Comunitarios) y U.A.P.M. (Unidad Asistencial Periférica Municipal).

(7) En futuras investigaciones se focalizará el estudio de implementación del testeo voluntario con asesoramiento previo y posterior al test en aquellos distritos que han desarrollado esta política.

Los resultados más sobresalientes fueron los que se describen a continuación. Sobre 205 centros de salud, el 97% (198) refirió ofrecer el test de VIH (sólo 7 centros respondieron que no realizaban esa oferta) y el 62% (128) refirió realizar extracciones para VIH. Todos los hospitales y maternidades bajo estudio realizaban las pruebas.

En todos los efectores (332) se preguntó si estaba funcionando algún equipo organizado y especializado en asesoramiento pre y/o post test de VIH ⁽⁸⁾. En el 25% de ellos había un equipo especializado. El fenómeno fue mucho más frecuente en los hospitales (39%) que en los centros de salud (17%).

Una variable importante relacionada con la accesibilidad a los servicios de salud y considerada en la investigación fue la edad a partir de la cual una persona podía acceder al test de VIH sin la autorización de un adulto (ver Tabla 7 en el final del texto).

Fue una de las preguntas que resultaron más incómodas para responder y su respuesta mostró enormes variaciones de criterios entre los entrevistados de un mismo establecimiento, entre diferentes establecimientos de una misma jurisdicción y entre los establecimientos de las diferentes jurisdicciones. Esta pregunta era "abierta" y en la tabla se muestran las respuestas agrupadas por las categorías más frecuentes.

Los resultados que surgen de la Tabla 7 son los siguientes:

· Aproximadamente un cuarto de los efectores no colocaba ninguna barrera a los niños o jóvenes que acudían sin un mayor a la hora de realizarse un test. Un tercio de los efectores exigía la presencia de un adulto, aun en el caso de realizar el análisis a una joven embarazada.

· Aproximadamente un 10% de los efectores sólo realizaba el test sin adultos cuando la persona que lo necesitaba era mayor de 21 años (es decir, un adulto).

· Habría una mayor flexibilidad para hacer el test sin presencia de adultos en el caso de jóvenes embarazadas. El 57% de los efectores indicó que a partir de los 14 años atiende sin acompañamiento adulto a una chica embarazada, mientras que esa proporción sólo se alcanza en el caso de las personas no embarazadas alrededor de los 16 años.

Con respecto a la modalidad de la oferta de test a las mujeres embarazadas (más allá de sus edades) se observó que:

· En el 23% de los lugares se trabajaba sin consentimiento informado.

· En el 66% de los centros de salud sólo podía pedirle el test a una mujer embarazada un médico. En el 31% de los hospitales, lo pedía cualquier profesional del equipo de salud (lo que implica un mayor protagonismo de las obstétricas). Sólo el 4% de los efectores (14) dijo que cualquier persona del equipo de salud podía pedir el test, cuestión que incluye la participación, entre otros, de los promotores de salud.

Con respecto a la oferta de test de VIH a la pareja de la mujer embarazada (ver Tabla 8 en el final del texto), es importante destacar que el 38% de los efectores respondió que solicitaba de modo habitual el test a la pareja, y esto ocurría de modo más frecuente en los centros de salud. El 29% ofrecía el test a la pareja sólo en el caso en que a la mujer se le confirmara un diagnóstico positivo, mientras que el 26% no pedía en ningún caso el test a la pareja de la mujer embarazada.

La realización de un test de VIH involucra diferentes pasos: momento de encuentro del equipo con el usuario en que se realiza el pedido de test con firma del consentimiento informado, extracción de sangre, devolución de resultados.

La investigación detectó lugares donde estos pasos podían realizarse en un solo día (siempre y cuando el resultado del test de Elisa fuera no reactivo). Para el resto de los sitios:

· En el 75% de los lugares el tiempo entre el pedido del test y la extracción iba de 5 a 14 días como máximo.

· En el 75% de los lugares el tiempo transcurrido entre la extracción y la disponibilidad del resultado para el usuario fue de 7 a 15 días.

A continuación se presenta una serie de resultados sobre los circuitos de testeo para las mujeres embarazadas:

· El 74% de los hospitales y maternidades relevadas en este estudio refirieron utilizar test rápidos para el diagnóstico de VIH.

Respecto al diagnóstico de sífilis, tanto en los hospitales como en los centros de salud se indagó sobre la realización de la prueba de VDRL de rutina a las mujeres embarazadas y a sus parejas:

· El 92% de los establecimientos incluía VDRL en la rutina de análisis de las mujeres embarazadas.

· El 20% de los establecimientos solicitaba rutinariamente VDRL a la pareja de la mujer.

· El 62% hacía VDRL de rutina a mujeres en su puerperio (pregunta realizada sólo en hospitales y maternidades).

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(8) Se entiende como equipo organizado y especializado al conjunto de personas de diferentes disciplinas y experiencias (y en lo posible que incluya personas con VIH) que orienta a una comunidad en cuanto al acceso, oferta y asesoramiento para el test de VIH. El asesoramiento es una estrategia muy importante para la prevención del VIH que transciende el ámbito del análisis. Es una instancia de diálogo basado en una relación de confianza que tiende a proporcionarle al consultante condiciones para que evalúe sus propios riesgos, tome decisiones y encuentre el camino para enfrentar sus problemas, dudas o inquietudes relacionadas con el VIH/SIDA en un marco de construcción de ciudadanía y en la plena utilización de sus derechos.

Con respecto a la proporción aproximada de mujeres que llegaban al parto con serología para VIH, se observó que de las 94 instituciones que dijeron hacer seguimiento a mujeres embarazadas infectadas, el 26% (un cuarto) no pudo ofrecer un valor y el 74% sí pudo hacerlo. De estos últimos, en promedio indicaron que el 84% de las mujeres llega al parto con una serología para VIH conocida.

Se pidió también a los informantes si podían dar una proporción de los test de VIH que eran pedidos pero que no eran retirados por los usuarios. Sólo 56 efectores estimaron una proporción de resultados no retirados, que en promedio se ubicó en el 22%. El resultado no esperado de esta pregunta fue que muchos entrevistados indicaron que cuando los resultados de la prueba eran positivos, se establecía contacto con la persona.

Es decir que parecería una práctica habitual en algunos lugares localizar a las personas que tienen resultados reactivos.

Para contar con un diagnóstico sobre cómo se estaba desarrollando la atención de personas con VIH (PcVIH) en la Argentina, se recabaron datos tanto de los programas jurisdiccionales como de los efectores de salud, fundamentalmente hospitales y maternidades.

En la Tabla 9 (ver en el final del texto) se puede observar de modo sistematizado la información que brindaron los programas jurisdiccionales con respecto al número de establecimientos que atendían pacientes adultos, niños y mujeres embarazadas con VIH. También se recabó información sobre el número de efectores desde los cuales las PcVIH podían retirar medicación.

Existe una diversificación importante de los lugares donde se distribuyen medicamentos antirretrovirales (ARV). En algunas jurisdicciones se han incluido como sitios de provisión efectores que no necesariamente intervienen en la asistencia, lo que mejora la accesibilidad a este recurso. Esta política se ha adoptado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las provincias de Entre Ríos, Jujuy, Salta y Santa Fe, y en las Regiones Sanitarias V, VII b y XI de la Provincia de Buenos Aires.

Siguiendo con la distribución de medicamentos, puede observarse que en algunas jurisdicciones (por ejemplo en las provincias de Córdoba y del Neuquén) se realiza desde pocos lugares en relación con aquellos que existen para la atención de personas con VIH.

Otra observación de índole general es la referida a la atención de las mujeres con VIH embarazadas. La respuesta histórica implicó la atención de esta población en espacios especializados y ubicados en las ciudades de mayor densidad poblacional. Según la información referida por los programas jurisdiccionales implicados en la investigación, se observa que las posibilidades de atención de las mujeres con VIH embarazadas en efectores públicos de salud se diversificó, involucrando no sólo a maternidades sino también, por ejemplo, a hospitales generales de agudos.

En relación con los lugares de atención pediátrica y también teniendo como fondo de comparación la respuesta histórica al problema, se aprecia que en muchas jurisdicciones se ha ampliado el número de efectores, en otros, este aumento quedaría pendiente.

Además de la información provista por los programas jurisdiccionales, las indagaciones correspondientes a este eje fueron realizadas en los 118 hospitales y las 9 maternidades. De ellos, el 82% (104) refirió realizar seguimiento infectológico de las personas con VIH. Estos establecimientos realizaron, durante el 2007, el seguimiento clínico de 26.670 personas.

El número de efectores de salud que tenían personas bajo tratamiento antirretroviral (ARV) era levemente inferior (99 instituciones de salud). El total de los pacientes en seguimiento con medicación fue de 14.343 personas, lo que significa que en estos 99 efectores se atendía más de la mitad de las personas que estaban bajo tratamiento con medicación provista por la DSyETS. La Tabla 10 (ver en el final del texto) refleja los datos referidos, organizados por jurisdicción.

Con respecto a la atención del embarazo/parto/puerperio de mujeres con VIH, de los 127 hospitales y maternidades que conformaron el universo de estudio, el 74% (94) refirió atender y realizar seguimiento del embarazo de mujeres con VIH.

Sin embargo, a lo largo de 2007, fueron 72 efectores (57%) los que efectivamente atendieron a mujeres en esa situación. Las 72 instituciones realizaron el seguimiento durante 2007 de 944 mujeres con VIH y realizaron 898 partos de mujeres seropositivas.

En cuanto a los recursos para la atención de estos partos, el 98% de los efectores dispuso de leche de inicio, el 92% tuvo siempre disponibilidad de AZT en ampollas, el 90% tuvo siempre disponibilidad de AZT en jarabe y el 87% dispuso de inhibidor de la producción de leche. Cabe destacar que este último recurso no es provisto por la DSyETS, sino que es adquirido por cada jurisdicción. Además, ante la pregunta que buscaba conocer la utilización de test rápidos, el 75% de los efectores refirió que los utilizaba. La Tabla 11 (ver en el final del texto) muestra información acerca de la disponibilidad de los recursos en cada una de las jurisdicciones.

En relación con la atención de niños con VIH, de los 118 hospitales, el 43% (51 efectores) refirió realizar atención pediátrica a partir del momento del parto, en tanto que en el resto de los sitios, una vez que se confirmaba un diagnóstico de ese tipo, los niños eran derivados a otros hospitales.

Hubo diferencias en cuanto a las técnicas de diagnóstico pediátrico utilizadas en cada establecimiento. El 80% de los efectores tuvo acceso a técnicas de PCR para el diagnóstico, el 14% utilizó cargas virales como alternativa a la PCR, el 3% utilizó AgP24 y el 3% restante sólo utilizó técnicas serológicas como Elisa, Ag partículas/Western Blot para llegar al diagnóstico definitivo. Casi la totalidad de las jurisdicciones utilizaba técnicas correctas de diagnóstico aunque no está explicitado si estos eran realizados de forma oportuna y a la totalidad de los niños expuestos.

Con la perspectiva de conocer la modalidad de atención de personas con VIH, se indagó acerca de la conformación de los equipos de trabajo. El 58% (60) de los efectores informó que trabajaban en equipo multidisciplinario. Otro 26% refirió que realizaban el trabajo por medio de equipos conformados por profesionales exclusivamente del área biomédica. Finalmente, el 13% refirió que la atención de las personas con VIH era unipersonal (ver Tabla 12 en el final del texto).

Ante la pregunta acerca del lugar donde podían retirar los medicamentos las personas que estaban en seguimiento y habían iniciado tratamiento ARV, el 89% de los efectores respondió que era en la misma institución a la que concurrían para la atención. Además, en el 73% de los efectores, la persona que entregaba la medicación era un profesional farmacéutico y en el 27% restante la entrega estaba a cargo de personal administrativo (10%), personal del servicio de infectología (10%), personal técnico de farmacia (5%) y enfermeros (2%).

Otro aspecto de la atención de las PcVIH fueron los circuitos de pedidos de estudios de recuento viral y de CD4. Fueron consideradas tres instancias en el proceso: tiempos entre solicitud y autorización, tiempos entre autorización y extracción, y tiempos entre extracción y disponibilidad de los resultados. A continuación se muestran los tiempos mínimos y máximos en el caso del pedido de cargas virales que refirieron los efectores que solicitan ese tipo de estudios.

A partir de estos datos se infiere que, para el proceso comprendido entre la solicitud de carga viral y la obtención del resultado, el tiempo mínimo promedio de demora es de 49 días y el tiempo máximo promedio es de 93 días.

Tal como ya fuera señalado, es importante mencionar que en el 78% (81) de los efectores donde concurren personas con VIH se entregaban preservativos como parte de la atención en los consultorios o servicios donde se hace el seguimiento infectológico. También se encontró que un 17% de los efectores distribuyó material gráfico de prevención para PcVIH o material de prevención secundaria, la mayor frecuencia de la distribución de este tipo de recurso se observó en los hospitales (31%).

La indagación sobre este eje estuvo centrada en los circuitos de notificación epidemiológica y en la detección de obstáculos en este proceso. Adicionalmente, se consultó si los programas recogían otro tipo de información de modo sistemático y si conocían estudios de seroprevalencia o comportamentales de la población de sus jurisdicciones.

Todas las jurisdicciones de nivel provincial estudiadas (21) tenían base de datos de notificaciones, aunque cuatro informaron que las mismas no estaban en soporte electrónico. De las diecisiete provincias que tenían los datos informatizados, la mitad realizaba la carga en Epi Info y la otra mitad utilizaba Excel. Una jurisdicción informó que además empleaba una base Access y otra que utilizaba DBase.

Dieciséis indicaron que sus sistemas de información eran capaces de identificar de entre esas notificaciones cuáles correspondían a nuevos diagnósticos por año y cuáles eran actualizaciones de enfermedades marcadoras. Sin embargo, cuando se les solicitó a los investigadores que proporcionaran esa información, cuatro de los dieciséis no pudieron hacerlo.

La información proporcionada por las jurisdicciones diverge de la disponible en la Dirección de SIDA y ETS. En conjunto, las jurisdicciones que enviaron información sobre nuevos diagnósticos tenían, entre los años 2001 y 2007, alrededor de 1.500 diagnósticos más que los que constaban en la base del nivel nacional.

En este cálculo no están computadas las provincias de Buenos Aires y Santa Fe, por lo se infiere que la diferencia debe ser aun mayor.

En cada provincia, el circuito de notificación comenzaba en la producción del dato en los efectores. Las fichas eran completadas a veces directamente por los médicos y otras, por personal administrativo. En las provincias con poca cantidad de pacientes o donde la atención estaba centralizada en un solo lugar, podía ocurrir que la notificación fuera producida por el propio programa.

Las fichas iban transitando por las distintas dependencias de modo ascendente hasta llegar, vía correo postal, a la Dirección de SIDA. En general la notificación se enviaba desde el programa provincial a la DSyETS, aunque algunas provincias la remitían a la Dirección de Epidemiología de su jurisdicción, organismo que se encargaba del reenvío de las fichas al Ministerio de Salud.

Seis programas refirieron tener problemas para remitir las fichas al nivel nacional. El principal inconveniente era la falta de dinero para solventar el envío postal y en segundo lugar se mencionaba la falta de personal administrativo. Se sugirió que la informatización del sistema, el envío de fichas por correo electrónico o la carga de las fichas a través de un sitio en Internet (ejemplo: SNVS) producirían mejoras.

Prácticamente todas las provincias informaron la existencia de subregistro o retraso en la notificación, especialmente en algunos centros asistenciales y de parte de algunos profesionales. Los informes permiten entrever que los programas tenían identificados a los establecimientos que no notificaban. Algunos programas vislumbraban la posibilidad de mejoras en el sistema, en tanto que otros, la minoría, eran más pesimistas.

Era muy pobre la renotificación a raíz de la ocurrencia de enfermedades oportunistas al igual que por defunciones. Una provincia indicó que un hospital que concentraba toda la atención pediátrica no notificaba hacía seis años. Otra provincia refirió el mismo problema desde los servicios médicos del sistema penitenciario. Un fenómeno generalizado era la ausencia de notificaciones del sector privado. En el caso de la seguridad social, dado que existe la obligación de renotificar periódicamente a los usuarios, esa información existía aunque no siempre llegaba al Programa de SIDA provincial.

También se han indicado problemas en la calidad de la información proporcionada así como la existencia de fichas con numerosos campos en blanco. Una jurisdicción advirtió que tenía pacientes computados más de una vez, cuestión que ella atribuía a la falta de informatización del registro.

Los programas desarrollaron distintas estrategias durante el 2006 y el 2007 para disminuir la subnotificación, con resultados poco alentadores: reclamos telefónicos, notas a las direcciones de hospitales, reuniones individuales y grupales para clarificar la importancia de la notificación. Una provincia indicó que había definido una suerte de "trueque" que consistía en no entregarles material preventivo (preservativos y folletos) si los efectores no notificaban. Otras provincias limitaron el acceso a estudios de seguimiento si los usuarios no estaban notificados.

Finalmente, ante la imposibilidad de revertir la situación, una provincia optó por hacer llevar la ficha de notificación a los propios usuarios en ocasión de la tramitación de algún estudio.

Una jurisdicción relató que un trabajo de sensibilización con profesionales recién ingresados al sistema dio buenos resultados. Otras dos plantearon que los encuentros de devolución de resultados también fueron provechosos.

Doce de las 21 jurisdicciones indicaron que durante el 2007 se realizó algún tipo de actividad de capacitación o sensibilización en su distrito. Las mismas tuvieron distintos alcances, niveles de convocatoria y resultados dispares. No siempre estuvieron conducidas por el Programa de SIDA sino que pueden haber sido organizadas por epidemiología, atención primaria de la salud, etc.

Al indagar por la existencia de relevamientos sistemáticos de otro tipo de datos, 17 provincias informaron que lo hacían; en casi todos los casos se trataba de información vinculada con la prevención de la transmisión vertical: serología de mujeres embarazadas, partos de mujeres seropositivas y seguimiento de niños expuestos. Seis indicaron que analizaban información de sitios centinela, en general de bancos de sangre y de embarazadas.

Una provincia indicó que realizaba un seguimiento de inicio y cambio de tratamientos, otra sistematizaba información sobre defunciones, otra registraba información sobre pedidos de carga viral, test de resistencia y reactivos. Una provincia refirió tener información sistematizada sobre personas privadas de libertad y sobre trabajadoras sexuales.

Finalmente, se pidió a los investigadores que recopilaran información sobre estudios de seroprevalencia y comportamientos a nivel poblacional. Si bien informaron 56 estudios, salvo excepciones, no respondieron a la consigna que se les propuso, pues las investigaciones no correspondían a esa categoría de estudios. Sólo se diferencian unos pocos trabajos sobre HSH, población trans y trabajadoras sexuales que ya eran conocidos por la DSyETS por tratarse de iniciativas nacionales realizadas en años anteriores.

El encuentro de intereses entre el equipo de la Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud y el equipo técnico de UBATEC S.A. (Receptor Principal de la donación a la República Argentina del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria) permitió que pudiera desarrollarse y financiarse una investigación diagnóstica sobre la respuesta preventivo-asistencial del sistema público de salud al VIH/SIDA y otras ITS.

Esta investigación fue definida desde el comienzo como un dispositivo de gestión; esto es, como una estrategia que permitiría obtener dos tipos de impacto: por un lado, servir como instrumento para el trabajo conjunto entre diferentes actores y, por el otro, brindar un conocimiento diagnóstico sobre lo que ocurría en la Argentina.

Los puntos de partida conceptuales, políticos y técnicos de esta investigación fueron cuatro:

· La necesidad de contar con un diagnóstico o línea de base de la respuesta pública al VIH/SIDA, que permita trazar objetivos de gestión a futuro en base a una información realista y sistematizada.

· La apuesta política a desarrollar un modelo de cogestión que involucre a los niveles nacional y jurisdiccionales, y a los efectores públicos de salud a la hora tanto de trazar un diagnóstico como de pensar las líneas a futuro y su implementación.

· El interés por brindar una respuesta preventiva y asistencial que pueda progresivamente centrarse en dos ejes fuertes: la atención a los procesos que garantizan la accesibilidad de los recursos a los usuarios (modelo "usuario-centrado" con énfasis en el sentido global de las acciones más que en la realización de procedimientos) y el fortalecimiento de las capacidades de monitoreo y evaluación de las acciones en todos los niveles de ejecución de una política pública.

· El interés por desencadenar procesos de investigación evaluativa que suavicen la distancia entre los que tienen a su cargo la gestión y los evaluadores, y permitan aumentar el nivel de participación y compromiso de los actores involucrados en la gestión en estos procesos de evaluación (definición de objetivos, de los procesos a evaluar, los lugares donde investigar, los indicadores a observar, etc.).

La investigación produjo resultados en por lo menos dos grandes direcciones, en función de la doble intención con que fue pensada y llevada adelante.

Hay una serie de resultados que están vinculados a cómo el desarrollo del estudio impactó en los equipos y personas que de él participaron. Otro tipo de resultados refleja el aumento del conocimiento que hoy se tiene sobre la respuesta preventiva y asistencial al VIH/SIDA y otras ITS y la enumeración de algunas propuestas a futuro con base en este diagnóstico.

La investigación facilitó la conversación y el intercambio entre los miembros del equipo de la Dirección de SIDA y ETS y, a su vez, de estos con los equipos de los programas jurisdiccionales ⁽⁹⁾. Fue un instrumento que permitió el aumento de la interacción y la transferencia de saberes previos, así como el incremento del conocimiento de cada "experto" sobre otras áreas de trabajo que no son de su principal competencia. Facilitó además la visualización de tareas que eran comunes pero que habían sido tratadas separadamente.

También fue una oportunidad para que los equipos de los programas jurisdiccionales tomaran contacto con los efectores públicos de salud de su provincia.

En algunos casos, esta forma de llevar adelante la gestión estaba instituida, en otras, la investigación fue la primera oportunidad de experimentar esta forma de trabajo.

En muchas jurisdicciones la comunicación se había restringido –hasta el momento de la investigación– a dialogar con los responsables de la atención de pacientes, pero nunca habían tomado contacto con los centros de salud.

La propia visita a los lugares generó interés y demanda de materiales preventivos e instaló temas en las agendas de los entrevistados. A su vez, la dinámica de las entrevistas logró, en la mayoría de los casos, suficiente confianza como para que aparecieran las dificultades y también, en los mismos espacios, se conversó sobre posibles soluciones a algunos de los problemas.

Un investigador indicó que el estudio le había servido al programa jurisdiccional como oportunidad para comenzar a mirarse como equipo y no sólo ver los problemas sino también los logros que habían cosechado a lo largo de años de trabajo. También permitió reconocer y valorizar el compromiso de los profesionales y equipos que vienen trabajando en la temática, muchas veces en soledad.

Este sentimiento de valorización de la tarea dominó el clima del segundo taller. Hay que tener en cuenta que muchos profesionales y equipos dedicados al tema desde los comienzos de la respuesta a la epidemia nunca hasta ese momento habían participado de alguna actividad colectiva de diagnóstico y evaluación. Es por eso que la investigación, que se propuso hacer una línea de base (pensando en el futuro), funcionó también como una evaluación de todos los esfuerzos realizados hasta la fecha.

Los informes finales preparados por los investigadores locales presentaron algunas cuestiones que el propio proceso de investigación, más allá de los datos producidos, había generado en los programas jurisdiccionales y en las instituciones visitadas.

En primer lugar, algunos señalaron que la investigación había permitido a los miembros de los programas repensar los problemas y precisar los obstáculos para delinear mejor las acciones a futuro.

El estudio permitió mapear las provincias y conocer la realidad heterogénea en cada jurisdicción e identificar desigualdades en la respuesta preventivo-asistencial entre distintos efectores. Visitar las instituciones propició tomar contacto con nuevos actores que trabajaban en el tema pero que se desconocían desde los niveles centrales, y hacer visibles algunas de sus demandas que no necesariamente estaban vinculadas con insumos materiales (preservativos, medicamentos), tales como capacitación para nuevos profesionales y actualización para aquellos con mayor experiencia en la tarea.

La información referida a la gestión de preservativos fue relevada en dos niveles de implementación de la política: el de los programas jurisdiccionales y el de los efectores públicos de salud.

· Accesibilidad en el nivel de los programas jurisdiccionales.

Todos los programas bajo estudio habían recibido y distribuido preservativos durante el 2007. Las fuentes de provisión más mencionadas en orden decreciente fueron la Dirección de SIDA y ETS, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA/UBATEC S.A., compras propias y el SSyPR.

Solamente tres programas no pudieron mencionar el número de preservativos que habían gestionado, lo que indica que la gran mayoría de los programas poseía registros sobre este punto. El número de preservativos distribuidos anualmente mostró enormes variaciones entre programas.

Las preguntas referidas a las modalidades de distribución y capacidad logística de los programas revelaron que la mitad carecía de medios para distribuir preservativos; por este motivo la oferta se ve restringida a aquellos actores que cuentan con mecanismos propios para trasladar el material.

Sobre 20 programas provinciales ⁽¹⁰⁾, solamente tres indicaron que el único lugar donde era posible retirar preservativos gratis era en la ciudad capital de la provincia. La enorme mayoría de los programas refirió contar con cobertura en otras localidades, aunque el alcance nuevamente fue muy heterogéneo.

No todas las jurisdicciones enviaban o entregaban los preservativos al mismo tipo de instituciones (efectores del sistema de salud, organizaciones no gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil, etc.). En algunas jurisdicciones se ha incorporado a organizaciones de la sociedad civil así como a instituciones estatales por fuera del sector salud como lugares de distribución, en tanto que en otras esta apertura estaba pendiente ya que sólo proveían preservativos a efectores del sistema público de salud.

La heterogeneidad de criterios que han adoptado los programas se evidencia también en las decisiones con respecto a las modalidades de distribución privilegiadas para canalizar el acceso a los preservativos. Así, algunas jurisdicciones parecen haber priorizado la consolidación de bocas o puestos fijos de distribución (esto se observa en el hecho de que el 80% o más de los preservativos que distribuía el programa se habían destinado a este modalidad), mientras que otras destinan la mayoría de los recursos a eventos masivos y ocasionales. Estas políticas condicionan sin duda el acceso que tiene la población a los preservativos gratuitos.

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(9) La base de estas consideraciones se obtiene de las propias reflexiones y experiencias de los miembros del equipo de investigación de la Dirección de SIDA y a partir las observaciones expresadas de modo verbal y/o por escrito por los jefes de programa e investigadores locales. Muchas de las reflexiones se produjeron en el marco de los dos talleres realizados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Otras han sido extraídas de los informes finales que presentaron los investigadores locales.

(10) Aquí no se consideró la información provista por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La misma posee la red más extensa de puestos fijos de distribución, pero no posee "localidades".

Sobre 21 jurisdicciones, un tercio carecía de registro de bocas fijas de distribución. Las demás reportaron cantidades de puestos fijos cuyos valores oscilaron entre un máximo de 380 y un mínimo de cuatro.

· Accesibilidad en el nivel de los efectores de salud.

Prácticamente la totalidad de los efectores visitados durante la investigación habían contado con preservativos para distribuir durante el año 2007. El 85% de los centros de salud y el 62% de los hospitales llevaban, además, alguna clase de registro que les permitió informar el número de preservativos distribuidos. El 40% de los efectores había recibido preservativos tanto de la DSyETS como del SSySR. Un cuarto sólo había recibido de la DSyETS. Los preservativos de SSySR tenían mejor llegada a los centros de salud que los de la DSyETS. Esta información es consistente con la escasa capacidad logística referida por los programas jurisdiccionales de SIDA y con el hecho que el SSySR adoptó como mecanismo de distribución de insumos la logística provista por el Programa Remediar que distribuye recursos desde el nivel nacional de modo directo a aproximadamente 6.000 centros de salud ⁽¹¹⁾.

En más de la mitad de los efectores visitados, los usuarios debían acceder a una consulta para poder retirar preservativos. Solamente en un tercio de los lugares era posible retirarlos de una canasta o dispenser. Además, un cuarto de los efectores exigía a la población algún requisito para poder acceder a los preservativos (contar con receta médica, estar bajo algún programa, etc.) y la mitad de los efectores disponía de un número prefijado para entregar a cada persona.

El 78% de los efectores que atendían personas con VIH disponían de preservativos para entregar a esta población.

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(11) www.remediar.gov.ar.

· Propuestas para implementar desde la Dirección de SIDA y ETS:

- Sostener los mecanismos de compra y distribución de preservativos y lubricantes en función de las demandas que se espera sean crecientes de las jurisdicciones.

- Potenciar la capacidad de distribución de los programas jurisdiccionales para proveer los preservativos y lubricantes directamente a los efectores de salud utilizando la logística del Programa Remediar.

- Estructurar un sistema de registros y fortalecer la capacidad de realizar monitoreo y evaluación con respecto a la provisión de preservativos y lubricantes.

- Estimular en toda la Argentina una política de distribución de preservativos y lubricantes basada en la construcción de puntos fijos que puedan abastecer a libre demanda y sin exigir ninguna clase de datos o información personal a los usuarios que los requieran, priorizando para su conformación los lugares donde vive o circula la población más vulnerable. Esta política implica actividades diversas tales como la redacción de un documento que explicite la propuesta, la divulgación adecuada de la misma, la comunicación periódica con los programas jurisdiccionales para mantener actualizada la lista de bocas de distribución fijas a fin de que las mismas sean divulgadas a través de la página Web, las líneas telefónicas y otros medios de comunicación.

- Provisión y estímulo a la producción y distribución de dispensers u otros dispositivos similares que minimicen los obstáculos de los usuarios para el acceso a los preservativos en la cantidad que precisen, eliminando cualquier clase de requisito.

- Estimular en toda la Argentina la inclusión progresiva de actores e instituciones que estén por fuera del sistema formal de salud como efectores de la política de aumento a la accesibilidad al preservativo y a los lubricantes (organizaciones no gubernamentales, de la sociedad civil, otros efectores del Estado externos al sistema de salud, etc.).

· Propuestas para implementar desde los programas provinciales y jurisdiccionales:

- Construir capacidades para estimar necesidades de materiales teniendo en cuenta la cobertura poblacional a la que se quiere llegar y las posibilidades organizativas del programa.

- Crear, mejorar o sostener mecanismos de registro de la recepción y distribución de preservativos, a fin de contar con capacidad de monitoreo y evaluación de dicha distribución. El registro debería centrarse en las instituciones que reciben preservativos y no en las personas que los retiran.

- Intensificar los esfuerzos para la creación y sustentabilidad de puestos fijos de distribución que puedan ser sostenidos en el tiempo, lo que significa entre otras tareas la identificación de referentes por institución para organizar los pedidos y las entregas.

- Instrumentar estrategias de comunicación que garanticen el conocimiento público de dichos puestos de distribución (direcciones, horarios, etc.).

- Intensificar los esfuerzos para incluir en la distribución de preservativos a los efectores de salud así como también a otros actores de la esfera comunitaria que tengan llegada mejorada a poblaciones vulnerables y/o excluidas o con acceso restringido al sistema de salud.

- Identificar actores o espacios no tradicionales para mejorar el acceso de las poblaciones privadas de la libertad o que requieren de preservativos en lugares u horarios menos convencionales (circuitos gay, circuitos de trabajo sexual, etc.).

- Fortalecer los esfuerzos en el trabajo periódico con los diferentes actores que participan de la distribución a fin de eliminar las restricciones en el acceso a los preservativos.

- Estimular a los equipos de salud que atienden a personas con VIH a contar con dispensers en salas de espera o lugares públicos que faciliten el acceso de las PcVIH al recurso a libre demanda.

El 80% de los efectores visitados con motivo de la investigación contaban con alguna clase de material gráfico de apoyo para el trabajo en promoción y prevención de VIH y otras ITS, así como con material destinado a personas con VIH (prevención secundaria).

Por supuesto estos valores presentan altos niveles de heterogeneidad dentro de las jurisdicciones.

Además, prácticamente todos los efectores visitados enfatizaron una enorme discontinuidad en la recepción de materiales gráficos.

Los materiales de los que se disponía (o se dispuso en algún momento de modo esporádico), en orden decreciente, fueron de promoción del uso del preservativo (78%), sobre prevención de la transmisión vertical (75%), de información general (75%), de información sobre Infecciones de Transmisión Sexual -ITS- (63%), de promoción del testeo voluntario para VIH (48%) y material para personas con VIH (17%).

Hay algunas variaciones significativas que es preciso señalar: el material para personas con VIH fue más frecuente en los hospitales, y el material para promoción de testeo voluntario registró variaciones absolutamente significativas dentro de las jurisdicciones, lo que probablemente refleje los ímpetus diferenciales que se le ha dado a esta política en los diferentes lugares de la Argentina.

La mayor presencia de folletos vinculados a la promoción del testeo voluntario se encontró en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en las Regiones Sanitarias I, V, VI, VII a y VII b de la Provincia de Buenos Aires, y en las provincias de Tucumán, Tierra del Fuego y San Juan.

La agenda para mejorar la accesibilidad de la población a los recursos informativos provistos por la Dirección de SIDA y ETS así como a aquellos producidos por las jurisdicciones es similar en varios puntos a la referida al mejoramiento del acceso a los preservativos y lubricantes. Se enumeran a continuación sólo aquellos puntos que son diferenciales.

· Propuestas para implementar desde la Dirección de SIDA y ETS:

- Sostener un rol activo en la producción de materiales gráficos y materiales educativos orientados a funcionar como soporte para el trabajo de los equipos de salud.

- Sostener un rol activo en la producción de materiales gráficos y materiales educativos orientados a poblaciones vulnerables y/o excluidas.

- Estimular y brindar soporte técnico para la producción de materiales locales.

- Generar lineamientos para la producción de materiales preventivos y divulgarlos de modo adecuado.

· Propuestas para implementar desde los programas provinciales y jurisdiccionales:

- Producir materiales que difundan los recursos locales disponibles para la población, con el fin de mejorar el acceso de los usuarios.

- Identificar necesidades y producir materiales para poblaciones específicas de su territorio.

- Sostener el interés en la distribución de material gráfico para auxiliar a los equipos de salud y otros equipos (de ONG, organizaciones de la sociedad civil, educativas, penitenciarias, etc.) así como folletería destinada al uso de la población beneficiaria.

Uno de los hallazgos más significativos fue que en la inmensa mayoría de los centros del primer nivel de atención relevados se realizaban pedidos de pruebas para VIH y en muchos de ellos se efectuaban las extracciones de sangre. Esta práctica estaba extendida en el caso del seguimiento de mujeres embarazadas, aunque los circuitos de pedidos de test para la población general no siempre resultaron tan claros.

Se advierte una heterogeneidad en cuanto a qué se entiende en cada institución y jurisdicción por "centros especializados" en testeo de VIH como también en las formas de trabajo que ha adoptado cada uno de los equipos.

Se encontró con menor frecuencia la existencia de equipos y/o profesionales que ofrecían el test en el marco de entrevistas previas y posteriores con asesoramiento. Esta modalidad de trabajo –que es la que se busca promover desde la Dirección de SIDA y ETS– es la que transforma el momento del diagnóstico en una interfase entre la prevención y la asistencia, en el sentido en que brinda un espacio privilegiado para trabajar sobre la información y las dificultades de las personas para mejorar sus capacidades de prevención del VIH y otras ITS.

Los tiempos de demora entre el pedido de un test de VIH y la obtención del resultado ofrecen también grandes variaciones. Se han encontrado valores mínimos de un día hasta máximos de 30.

La práctica menos extendida ha sido la implementación de políticas de promoción del testeo voluntario, lo que incluiría la existencia de centros y/o equipos con algún nivel de especialización y que hubieran generado una disminución activa de barreras para el acceso.

Durante el 2007 y el 2008 algunas jurisdicciones ampliaron la cantidad de centros de testeo voluntario y espacios de consejería y en algunos casos incorporaron a los dispositivos a personas con VIH. De todos modos estos espacios siguen siendo minoritarios en relación con el volumen de análisis que se realiza en cada jurisdicción.

Se observó que fue progresivamente aumentando el número de mujeres embarazadas que llegaban al parto con un test de VIH realizado y que en muchos hospitales se disponía de test rápidos para realizar la prueba a aquellas mujeres que no contaban con información serológica reciente en el momento del parto.

Son muy pocos los establecimientos, tanto hospitales como centros de salud, que ofrecen la prueba de forma rutinaria a las parejas de las mujeres embarazadas, independientemente de la serología de estas últimas.

Los investigadores identificaron algunos centros de salud en los que aún se ofrece el test de manera selectiva en función del juicio subjetivo que un miembro del equipo de salud realiza sobre el nivel de riesgo del usuario. En esos lugares el problema mencionado se presenta incluso en el testeo a mujeres embarazadas.

Otro dato preocupante es la burocratización del proceso del consentimiento informado y la existencia de lugares en los que directamente no se solicita.

Es notoria la disparidad de criterios en cuanto a la edad mínima en que se acepta que un adolescente pueda realizarse un test sin autorización de un adulto. Se encontró una gran diversidad de criterios tanto en lo inter e intrarregional como dentro de cada efector. Así, por ejemplo, en un mismo hospital, si una adolescente está embarazada se le realiza la prueba, algunas veces sin siquiera participarla de un consentimiento informado, mientras que si concurre voluntariamente y no está embarazada, se le pide que esté acompañada por un adulto.

Cabe destacar que si bien la Argentina cuenta con avales jurídicos ⁽¹²⁾ que defienden la participación de los adolescentes en el proceso de consentimiento informado, este acceso se ve obstaculizado por prácticas que histórica y culturalmente se sostuvieron y sostienen en considerar a los niños como objetos de protección y no como sujetos de derecho. Se plantea entonces la necesidad de repensar las prácticas y adecuarlas para garantizar el cumplimiento de aquello que se constituye en el "mayor derecho" para las personas; y en el caso de los niños y adolescentes, "el interés superior".

Una fortaleza de la estrategia de testeo es la extensa red de laboratorios con capacidad para procesar muestras para pruebas de tamizaje, aunque, por el contrario, hay pocos laboratorios por jurisdicción que confirmen los resultados, lo que acarrea demoras en el proceso diagnóstico y la entrega de resultados. Hay provincias donde sólo hay un laboratorio que realiza Western Blot. Será preciso aumentar el número de laboratorios en condiciones de realizar la prueba o bien mejorar los mecanismos de traslado de muestras hacia los laboratorios centrales. Con respecto al diagnóstico de sífilis se descubrió que el 92% de los establecimientos hospitalarios incluía VDRL de rutina para la mujer embarazada, el 62% hacía también VDRL de rutina para puérperas y sólo un 20% ofrecía la VDRL a la pareja de las mujeres.

· Propuestas para implementar desde la Dirección de SIDA y ETS:

- Generar y divulgar lineamientos claros con respecto a la importancia de mejorar la accesibilidad de las poblaciones al diagnóstico de VIH y otras ITS en el marco de entrevistas de pre y post test que garanticen la confidencialidad, el asesoramiento y la voluntariedad de las pruebas, apostando a incrementar las oportunidades de cuidado de las personas.

- Generar y divulgar lineamientos claros con respecto a cuáles son los conceptos y las estrategias apropiadas para promover el testeo voluntario en la población. Esta política incluye una gama enorme de actividades vinculadas a la capacitación de los equipos de salud, la provisión adecuada de reactivos, la comunicación al público de las características de las pruebas y los lugares existentes para realizarlas.

- Generar y divulgar lineamientos que expliciten de modo claro los derechos que tienen los niños y jóvenes con respecto al acceso al sistema de salud.

- Promover la oferta de serología a las parejas sexuales de las mujeres embarazadas.

- Promover la creación de centros de testeo de referencia para poblaciones con vulnerabilidad incrementada (personas trans, trabajadoras/es sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, etc.).

- Generar estrategias de acción y comunicación vinculadas a disminuir la discriminación que todavía pesa sobre las personas que viven con VIH así como sobre algunas poblaciones especialmente vulnerables (personas homosexuales, trabajadoras/es sexuales, personas trans y usuarios de drogas) entendiendo que esta discriminación funciona como obstáculo para la oferta y el pedido de test de VIH.

- Generar líneas de base y estrategias de monitoreo y evaluación que permitan conocer el impacto de las políticas de accesibilidad y promoción del testeo voluntario.

· Propuestas para implementar desde los programas provinciales y jurisdiccionales:

- Generar –de acuerdo a las realidades locales– una estrategia destinada a mejorar la accesibilidad al diagnóstico de VIH y otras ITS.

- Generar, mejorar o sostener sistemas de registro que permitan monitorear y evaluar los esfuerzos destinados a aumentar el acceso de la población al diagnóstico.

- Instrumentar de modo progresivo y en función de la realidad local actividades que apunten a promover el testeo voluntario al VIH en la población así como a la consolidación de equipos que trabajen bajo esta filosofía.

- Difundir de modo amplio los diferentes establecimientos donde es posible realizar las pruebas de VIH y de otras ITS.

- Problematizar en el nivel local las dificultades de acceso de los jóvenes al sistema de salud.

- Fomentar la inclusión de personas con VIH y otras personas de la comunidad en los dispositivos de oferta de test y asesoramiento.

- Fomentar y apoyar la creación de espacios de testeo por fuera del sistema de salud, entendiendo que esta estrategia ha resultado exitosa para mejorar el acceso de la población general y/o de grupos específicos al diagnóstico.

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(12) Los artículos 3º y 12º de la Convención Internacional de Derechos del Niño, considerada en el art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional, reformada en 1994. Art. 4, inciso H de la Ley Básica de Salud Nº 153 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Información incluida en el material compilado por el Area de Salud e Integración Social de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Asimismo, la Ley Nº 26.061 de Protección Integral de Niños y Adolescentes a nivel nacional, en su artículo 14 plantea que las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la atención integral de su salud, a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de la salud.

En todas las provincias hay servicios de atención de personas con VIH, a veces con la participación de médicos infectólogos y otras veces conducidos por médicos de otras especialidades que se fueron abocando a la problemática a lo largo del tiempo. No obstante ello, la impresión general es que en algunas provincias, el aumento del volumen de personas infectadas no fue acompañado por un crecimiento en consonancia de la cantidad de profesionales que las atienden.

Varios informes indican que más allá de los equipos o personas que históricamente satisficieron este tipo de demanda, el resto del personal de salud sigue renuente a atender a personas con VIH o no visualiza el VIH como problema. Esta cuestión puede estar relacionada, entre otras cosas, con el hecho de que en varias provincias la epidemia es aún incipiente y el número de afectados, muy reducido. Por su parte, en las provincias en que la epidemia ha tenido mayor desarrollo, sí se observa una mayor oferta de servicios.

Pese a los avances, aún persisten notorias diferencias en la calidad de la atención en los niveles interjurisdiccional e intrajurisdiccional, y aun dentro de un mismo establecimiento hospitalario. Hay un contraste significativo entre algunas instituciones que cuentan con equipos altamente capacitados y motivados, y su completa ausencia en otros lugares. Hay hospitales provinciales donde toda la demanda sigue siendo cubierta por un solo profesional.

También se ha indicado que en varios hospitales no hay servicios o equipos de infectología, incluso en algunos no hay médico infectólogo.

Por otra parte, se apreció una insuficiente cantidad de profesionales en algunas especialidades, particularmente pediatras y psicólogos. En relación con los primeros, la escasez obliga en ocasiones a derivar a los niños a otros hospitales. En relación con los psicólogos, la oferta insuficiente de turnos produce un déficit importante en esta área. Finalmente, se indicó que hay escasez de gineco-obstetras que quieran atender a mujeres con VIH. Por lo tanto, es necesario ampliar la cantidad de profesionales que atienden a personas con VIH; es decir, abrir la puerta de otros servicios que son reticentes a atender a estas personas (ginecólogos, urólogos, proctólogos, obstetras, psicólogos, etc.).

También se observa la persistencia de actitudes discriminatorias dentro de las instituciones, cuestión que se evidencia no sólo en la oferta reducida de algunas especialidades a las PcVIH sino particularmente en las demoras para obtener turnos para estudios de alta complejidad y para cirugías, y en la atención en guardia.

Ante la escasez de algunas especialidades y la reticencia de algunos servicios para aceptar a personas con VIH, se planteó la necesidad de conformar redes de interconsulta o derivación amigables. En este mismo sentido, los investigadores locales indicaron la necesidad de mejorar los circuitos de derivación y referencia entre los distintos niveles de atención.

En los últimos años, algunas jurisdicciones que tenían un número bajo o medio de personas con VIH en seguimiento, comenzaron a desconcentrar la oferta para facilitar el acceso a los recursos asistenciales. Incorporaron más hospitales, unos pocos ampliaron los horarios de atención y otros descentraron la distribución de medicamentos, ya sea en la misma ciudad capital o incorporando otras ciudades provinciales. Estas acciones, si bien aún limitadas, han redundado en mejoras en la atención de personas con VIH, especialmente en la disminución de los tiempos y gastos de traslado.

Las jurisdicciones y hospitales indicaron que durante el 2008 se regularizó la provisión de medicamentos y no tienen dificultades en el acceso a leche de inicio, AZT en ampollas y en jarabe. En cambio, algunas veces sí tienen problemas logísticos para trasladar esos insumos desde los depósitos centrales a los hospitales, especialmente cuando se encuentran en otras localidades.

Una jurisdicción de alto volumen de pacientes pautó como objetivo para el año 2009 la nominalización de la entrega de medicación. Otras se plantearon como meta aumentar la desconcentración de la distribución de medicación para ITS y VIH.

Se señala que es necesario agilizar los circuitos de autorización de medicación de uso restringido e incorporar drogas de última generación al vademécum provisto por el Estado nacional. Otro insumo que se sugirió incluir son kits de profilaxis post exposición.

Se ha simplificado la solicitud de estudios de carga viral reduciendo el tiempo necesario para obtener la autorización desde nivel central. Sin embargo, aún se registran demoras importantes en los circuitos administrativos internos de algunas provincias, así como dificultades vinculadas con la accesibilidad geográfica y de personas extranjeras que no cuentan con documentación argentina.

En muchos hospitales se presentan problemas en el traslado de las muestras para estudios de seguimiento, lo que demora la obtención de los resultados y ocasionalmente obliga a los miembros de los equipos de salud a solventar con su dinero el envío de muestras. Este mismo problema se verifica a escala provincial en algunas jurisdicciones. En este punto se planteó la necesidad de ampliar la red de laboratorios y resolver el costeo de los traslados.

Si bien se dispone de tests de resistencia, en algunas provincias se señalaron casos de personas que debieron esperar más de seis meses para que se les autorizadara el estudio.

En muchas instituciones se desconocen las normativas y recomendaciones sobre diversas prácticas, tal es el caso de los procedimientos a seguir ante un accidente laboral o cuando una persona que fue víctima de una violación se acerca a la guardia de un hospital.

En varias jurisdicciones se han conformado redes y espacios de apoyo a personas con VIH e incluso algunas de ellas se han incorporado a los procesos de atención, particularmente en dispositivos de apoyo y contención a pares.

En todas las provincias existen distintos recursos sociales a los que pueden acceder las personas con VIH, aunque el acceso en general no está vinculado al diagnóstico sino a otras situaciones de vulnerabilidad.

Es necesario mencionar que los investigadores entendían que varios de los problemas encontrados –falta de personal, fragmentación entre niveles, demoras en obtención de turnos y de resultados, traslado de muestras, etc.– exceden la problemática del VIH/SIDA y tienen un carácter estructural.

Todas las jurisdicciones realizan notificaciones de infecciones y nuevos casos de SIDA, y algunas han comenzado a registrar el seguimiento de partos de mujeres con VIH y niños expuestos, entre otros. El registro sistemático de información vinculada con la prevención de la transmisión vertical del VIH es incipiente en la mayoría de las jurisdicciones.

En relación con las notificaciones, casi todos los distritos cargan las fichas en bases de datos, aunque en varios casos se trata de una planilla de Excel. En este sentido, las provincias que no cargan las fichas plantearon como actividad para el 2009 la informatización del registro, y varias de las que ya lo hacían propusieron la actualización del software.

Persiste el retraso y subnotificación, aunque algunas provincias realizaron un trabajo para mejorar la situación. Varias jurisdicciones propusieron pensar estrategias para volver a estimular la notificación en los efectores de salud y aumentar su calidad, así como organizar capacitaciones sobre vigilancia epidemiológica.

Las entrevistas con los responsables de los programas jurisdiccionales confirmaron la presunción de que existe poca o nula actualización de casos de SIDA de personas previamente notificadas. También se desconoce qué está ocurriendo en el sector de la seguridad social y de la medicina prepaga.

· Propuestas para implementar desde la Dirección de SIDA y ETS:

- Definir un esquema de capacitación para aumentar la cantidad de profesionales médicos que puedan hacer seguimiento de personas por su infección con VIH.

- Promover dichas capacitaciones.

- Definir un esquema de capacitación para mejorar las capacidades de los efectores para el diagnóstico y tratamiento de ITS.

- Simplificar los trámites para mejorar el acceso de los pacientes a los estudios de seguimiento.

- Intensificar el monitoreo de las redes de laboratorio para garantizar su adecuado funcionamiento en lo referido a realización de estudios de seguimiento.

- Mejorar los procedimientos vinculados a la compra y distribución de medicamentos.

- Mejorar los canales de comunicación con los programas jurisdiccionales a fin de sostener la actualización sobre la definición de nuevos procedimientos, inclusión de nuevas drogas, etc.

- Generar lineamientos orientados a definir de modo adecuado la noción de atención integral de personas con VIH.

- Difundir dichos lineamientos de modo adecuado.

- Intensificar los esfuerzos para mejorar el flujo de notificaciones.

- Promover la inclusión de PcVIH en los diferentes niveles de implementación de las políticas (equipos de los programas, efectores públicos, etc.).

· Propuestas para implementar desde los programas provinciales y jurisdiccionales:

- Promover a través de políticas activas (encuentros de trabajo, promoción de capacitaciones cruzadas) la incorporación de las diferentes disciplinas a la atención de las PcVIH, estimulando la identificación de profesionales especializados y creación de redes de atención.

- Crear, fortalecer o sostener canales adecuados de comunicación con los profesionales de la salud que realizan la atención de personas con VIH con el fin de garantizar el conocimiento público de las modificaciones que se realizan con respecto a nuevos procedimientos, modificaciones en la medicación, incorporación de recursos para mejorar la atención (ejemplo: test de resistencia).

- Intensificar los esfuerzos para mejorar el flujo de notificaciones y crear, mejorar o sostener sistemas de registro a través de soporte electrónico.

- Registrar el seguimiento de partos de mujeres con VIH y niños expuestos a fin de mejorar el conocimiento y las capacidades de intervención para disminuir la transmisión vertical.

- Intensificar los esfuerzos de articulación del programa con otras agencias de gobierno o agencias no gubernamentales para brindar una atención integral a las PcVIH.

- Promover la inclusión de PcVIH en los diferentes niveles de implementación de las políticas (equipos de los programas, efectores públicos, etc.).

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(13) ARV: Medicación Antirretroviral.

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