(Tercera y Ultima Parte)

La Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico, por intermedio del Observatorio Argentino de Drogas, y la Universidad de Buenos Aires, a través del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales, elaboraron el informe titulado "La Medicalización de la Infancia. Niños, Escuela y Psicotrópicos".

La participación institucional de estos organismos en el proceso de conformación de este estudio se desarrolló a partir de una división temática para poder abordar de manera complementaria e integral la totalidad del objeto de estudio que se procuró examinar. En este contexto, el Observatorio Argentino de Drogas coordinó el área de educación y el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales hizo lo propio pero desde el campo de la salud.

En la edición anterior del Suplemento Actos de Gobierno se presentó la segunda parte de este informe, donde se difundió todo lo concerniente a los resultados alcanzados en esta investigación, vinculados con el campo escolar (representaciones del problema en la escuela, los imaginarios sobre el niño en el proceso de detección y abordaje en el aula, y la medicación y la escolaridad), el campo de la salud (representaciones del campo médico sobre el TDA/H, el diagnóstico de TDA/H desde la perspectiva de los actores del campo médico, y el tratamiento sobre el TDA/H), y las implicancias de otros actores sociales (a través de las asociaciones de padres, la industria farmacéutica y los medios masivos de comunicación).

Esta tercera y última parte se referirá a las conclusiones que se describirán en cuatro secciones. La primera se relaciona con las reflexiones de la problemática desde el campo escolar; la segunda, se refiere a las reflexiones de la problemática desde el campo de la salud. Por su parte, la tercera sección explicará las relaciones entre los campos educativos y de la salud. Y, en último lugar, se desarrollarán las principales recomendaciones. Finalmente, se especificará la bibliografía utilizada durante todo el informe (que fue difundido en tres ediciones) y el anexo metodológico.

A lo largo del análisis del campo escolar se observa que intervienen diversas variables en la elección de tratamientos para el diagnóstico del TDA/H. La medicalización puede estar dada por tratamientos terapéuticos de diverso tipo y/o por tratamientos medicamentosos.

Lo que este estudio convoca es la variante medicamentosa como vía de solución de un niño que es detectado en la escuela con un déficit de atención y/o hiperactividad. Sin embargo, resulta esclarecedor detectar en qué casos la solución farmacológica cobra peso y cómo lo hace, así como tener en cuenta en qué casos y cómo se recurre a otras vías de medicalización, a fin de comprender el rol que cumple el medicamento psicotrópico dentro de la escuela.

Por un lado, resulta sumamente relevante el tipo de "carrera" instaurada para el niño desde la escuela, es decir, la "clasificación" bajo el cual es conceptualizado su problema por docentes, directivos y GP ⁽¹⁾.

Como se visualizó se suele hacer hincapié en alguno de los déficits, "hiperactividad" o "falta de atención". Esto marcará una diferencia en relación a la urgencia percibida en la escuela para el tratamiento y el tipo de objetivos esperados, al menos en las etapas iniciales.

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(1) La sigla GP se refiere a los gabinetes psicopedagógicos, que dentro del sistema público, en algunas provincias, como Buenos Aires, funcionan como Equipos de Orientación Educativos o Docentes conformados por un equipo transdisciplinario de psicólogos, asistentes sociales y psicopedagogos. En otras provincias hay gabinetes psicopedagógicos centrales, tal es el caso de Tierra del Fuego. En el sistema privado, lo que suele funcionar en las escuelas es el gabinete psicopedagógico o bien una psicopedagoga que asiste al colegio periódicamente.

A su vez, el tipo de abordaje de esta "carrera" estará fuertemente condicionado por los distintos discursos explicativos que fundamenten la clasificación: el discurso psicoanalítico, el discurso biológico, el discurso ecológico y el discurso sociológico.

Cada discurso definirá una posición, fundamentada en conocimientos y/o cuestiones de tipo ideológicas o éticas, respecto a la medicalización y medicamentalización de niños. Aunque luego esta postura pueda terminar siendo contradicha en la práctica.

Finalmente, se observa que existen cruces entre el diagnóstico "clasificatorio" y los discursos explicativos. De estos cruces dependen muchas veces los abordajes que se instauran desde el aula y desde la escuela.

De este modo, el peso de los actores intervinientes del ámbito educativo en el proceso de medicalización/medicamentación, se configura especialmente en los estadios previos a la consulta al médico.

La idea que ronda en las escuelas es que una vez que el médico, generalmente neurólogo, entra al proceso, la escuela se limita a recibir al niño diagnosticado y en tratamiento. Hay escuelas, que pese a esto, buscan tener un rol activo en las decisiones, opiniones y pautas de acción respecto al niño. Cuando esto ocurre, las escuelas manifiestan que muchas veces encuentran dificultoso trabajar en conjunto con los profesionales médicos. Esto es muy marcado cuando el tratamiento se lleva a cabo con un médico que "visita" la ciudad periódicamente y el tratamiento se limita a una renovación mensual de la receta del psicotrópico.

En general se percibe que la decisión de medicar o no medicar está muy influenciada por el tipo de profesional que aborda al niño. Según qué escuela y qué familia, la opinión de docentes y gabinetes psicopedagógicos tendrá mayor o menor peso.

(Directora, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)

(Directora, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, CBA)

Como se vislumbra entre los casos analizados, la elección de tratamientos medicamentosos está fundamentalmente ligada a casos de hiperactividad, es decir, que aparece sobre todo en aquellos casos donde el niño afectado resulta revoltoso, molesto y disruptivo y donde los discursos prevalecientes tienen un componente biológico aunque la mayoría de las veces complementado por un factor vincular, sociológico o ecológico que ayuda a "mostrar" el déficit.

En estos casos los discursos aluden a la medicación como un complemento, nunca como un fin en sí mismo o como única instancia de abordaje. Lo que resulta interesante de apuntar es que si bien en los discursos aparece esta doble instancia de terapia y medicación, al referirse en términos de la praxis y de las experiencias con alumnos, se concluye que el tratamiento terapéutico en muchos casos se abandona y la medicación con metilfenidato o atomoxetina queda como única forma de abordar el problema.

En los casos de predominio del déficit de hiperactividad, la medicación se supone como la primera instancia para poner bajo control al niño y poder iniciar el tratamiento. Subyace la urgencia de apaciguar, controlar, los rasgos hiperactivos del niño mediante el fármaco para así poder iniciar un tratamiento terapéutico, que generalmente es de carácter conductual. En estos casos, la medicación se piensa instrumentalmente a fin de permitir un tratamiento no medicamentoso.

Respecto a las escuelas que se identifican por su alta exigencia, el énfasis puede estar puesto no necesariamente en lo académico sino en una serie de ítems que pueden atender también a adquirir capital social (contactos, redes) y destrezas sociales (a través de dispositivos de disciplina y competencia como el fuerte énfasis en los deportes, por ejemplo).

Estos dispositivos configuran una alta demanda de adaptación social a través de parámetros de competitividad y éxito, que demandan formas instituidas respecto a modos de ser del alumno que trascienden el ámbito del colegio y devienen en modos de ser del niño, respondiendo a fuertes exigencias de parte de todas las instituciones y círculos sociales que forman parte de su mundo de vida: familia, escuela, clubes, amigos.

En estos casos, entonces, lo que se observa en muchas docentes es también una mirada crítica respecto a la exigencia de los padres sobre el niño y las diversas estrategias, incluso preventivas, que muchas veces se despliegan a fin de que las expectativas paternas sean cumplidas.

Dentro de estas estrategias se inserta la medicalización del niño a través de la mirada de diversos profesionales y dentro de este proceso emerge la medicación como dispositivo rápido y eficaz, aún sin que medie intervención del colegio.

(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte, GBA)

Este rol de los padres frente al proceso de medicación de los hijos surge en algunas de las entrevistas a docentes como una instancia en donde la familia actúa sin que se instaure el circuito de detección en el aula y la entrevista con el GP. Es decir, que en estos casos surge de los padres la instancia de "detección" de una problemática, generalmente referida a que perciben una falla en el comportamiento o rendimiento en la escuela, y actúan sobre eso sin esperar que la escuela les dé su parecer.

Si bien, se puede decir que dentro del corpus de entrevistas esta no es la modalidad habitual que toma el circuito de medicación, vale aclarar que en algunas escuelas de diverso tipo pero que responden a perfiles de cierta clase media y media alta que se podría identificar como "ilustrada" o profesional, surgió entre los docentes el cuestionamiento de la presión que ejercen algunos padres sobre sus hijos y el peso que cobra la medicación como dispositivo de "control de las expectativas".

Por otro lado, en algunos casos esta ansiedad y exigencia de los padres se percibe también en relación con las visitas que los médicos de Buenos Aires hacen a las diferentes provincias mensualmente para recetar los psicotrópicos.

De acuerdo a lo que se desprende de las entrevistas de los docentes, la "movida" que se instaura en cada visita habilita la idea de pensar al TDA/H como un diagnóstico de moda, desde un discurso deslegitimador por parte de la escuela.

(Grupo Docentes, escuela privada no tradicional, NSE medio-alto, Ushuaia, Tierra del Fuego )

Cuando esta exigencia se enfoca en el rendimiento académico el déficit de atención cobra importancia por sí solo, a veces combinado con la hiperactividad pero no necesariamente y puede ser un motivo importante de consulta médica.

Se debe señalar una particularidad en relación al problema de aprendizaje y el tipo de institución. En este sentido, cuando la institución tiene un perfil socioeconómico muy elevado y con una alta exigencia académica, se mencionan otras prácticas no medicamentosas pero que implican una fuerte relación con prácticas e imaginarios de medicación.

Muchas docentes de este tipo de escuelas han relatado como de uso común el empleo de sustancias homeopáticas, que llaman "globulitos", por parte de alumnos de los primeros grados para combatir la ansiedad o la distracción en el aula. De acuerdo al relato de las docentes, resulta una práctica de cierta habitualidad dentro del aula que el niño saque de su mochila junto al cuaderno de clase, un frasco de "globulitos" que le permitirán enfrentar el día escolar exitosamente.

El niño en estos casos tiene un "dominio" de la práctica de consumo, en tanto es quien lleva consigo al colegio los "globulitos" y quien se los auto-administra. Estas situaciones se repiten a diario en determinados colegios de alta exigencia y son percibidas con naturalidad por el resto de los chicos.

También se relata que los niños suelen acrecentar las dosis cuando hay exámenes o situaciones que supongan cuotas extras de estrés. En algunos casos, se ha mencionado también el uso de Flores de Bach.

(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, zona norte, GBA)

La postura de los docentes frente a la medicación evidencia posturas no homogéneas e incluso en algunos casos contradictorias. Esto se ve sobre todo en aquellos casos donde se muestra un quiebre entre aquello que se piensa como lo deseable y lo que en la práctica deben afrontar.

En este espacio de quiebre es donde la medicación asume un espacio destacado. Es decir, en general existe consenso en que la medicación con psicotrópicos no es el tratamiento más adecuado para este tipo de problemática, cuando el discurso se funda en factores no biológicos, o es la última instancia cuando el discurso combina factores de orden biológico con los de otro orden.

Sin embargo, frente a una situación crítica la medicación muchas veces cumple el rol clave de calmar el clima del aula, que muchas veces traspasa estas fronteras para extenderse al colegio e incluso a casas de otros niños. En estos últimos casos, la pastilla es el último recurso y el ultimátum para que el niño permanezca en el establecimiento ante el reclamo de los padres de los otros niños que protestan por las agresiones o maltratos del "niño problema". Frente a esta situación, en algunos casos de escuelas privadas emerge una instancia del padre-cliente que exige la solución del problema. Este reclamo tácita o expresamente supone echar al niño del colegio como condición para seguir enviando a su hijo al colegio.

Cuando el proceso llega a este punto, la carrera moral llega a su máxima expresión: el niño es estigmatizado como problemático por el conjunto de la comunidad educativa y sufre las consecuencias no sólo en el espacio escolar sino fuera de él, quedando limitada la vida social con sus pares ya que no se lo invita a casas de compañeros ni a cumpleaños, no van a su casa, etcétera.

La pastilla, entonces no sólo resulta un ultimátum por parte de la escuela sino que se percibe eficaz para descomprimir una situación que afecta al niño y su grupo de pares, familia y escuela.

Sin embargo, frente a situaciones similares aparecen testimonios que ponen el foco en lo que la pastilla "tapa" o encubre (cuando se piensa que la problemática responde a cuestiones de otra índole no biológica) o bien, se le cuestiona su efecto sobre el cuerpo y la subjetividad del niño.

Surge allí muy claramente la idea de domesticación, como forma de lograr un disciplinamiento y autocontrol mediante un dispositivo farmacológico que más que adaptarlo socialmente, domestica químicamente al niño. Desde esta idea, "la pastilla" y el tipo de subjetividad generada, resultan dispositivos para la regulación y normalización social, ya no sólo a través de un disciplinamiento intermitente de los cuerpos sino como una regulación constante de las formas de vida cotidiana, de acuerdo al planteo de la biopolítica de Foucault (2000).

(GP, escuela pública tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)

En este marco, entonces, la idea de la impulsividad cobra fuerza. Si bien es fácil buscar la asociación entre el discurso de la hiperactividad y el de la impulsividad, hablar en términos de "controlar los impulsos" lleva a niveles de conceptualización del problema que colocan en primer plano las demandas de autocontrol.

El niño que no puede ejercer el control esperable para moverse en la sociedad recurre a dispositivos externos para reparar el déficit. Siguiendo a Foucault, el mercado de la salud ofrece estos dispositivos y los convierte en un bien de consumo más dentro de la parafernalia de objetos y símbolos en circulación.

Desde esta idea es que vale pensar la particularidad que toma el proceso de medicalización en el mundo actual: es una medicalización que recurre al fármaco como solución rápida y eficaz para la vida cotidiana.

La dialéctica que se establece entre las medicinas para el confort (Eherenberg, 2000; 2004) y la biopolítica, encuentra en las lifestyle medicines todos los componentes simbólicos que demanda la sociedad de consumo.

(Grupo Docentes, escuela privada, alta exigencia, NSE medio-alto, GBA)

(Directora, escuela pública tradicional, NSE medio-bajo, Comodoro Rivadavia, Chubut)

Para concluir la parte específica sobre el campo escolar y teniendo en cuenta los discursos referidos, resulta interesante detenerse en los imaginarios que estos movilizan de acuerdo a las clasificaciones y el sistema de enclasamiento que resulta de ellas. Se puede ver cómo estas clasificaciones, que se fundamentan en discursos específicos, determinan abordajes en la escuela y en relación a la medicación.

Siguiendo este razonamiento y al haber entrevistado a escuelas públicas y privadas que respondían a niveles socioeconómicos diversos (bajo y medio bajo para las públicas y alto y medio alto para las privadas), se han podido distinguir diferencias interesantes respecto a la clasificación y discursos en juego e imaginarios de culpabilización-desculpabilización en la carrera moral, que repercuten en los modos de abordar el problema, determinando o no una solución farmacológica.

Se analizarán estas particularidades a fin de concluir en una tipología que concentre las dimensiones que se han trabajado a lo largo del estudio desde el campo escolar.

• El discurso de la violencia social: Las características atribuidas a niños con problemas de disciplina apuntadas anteriormente, se suelen clasificar desde la idea de "violencia social", desde un discurso sociológico que interpela al sistema social al que se le añade, como formando parte del mismo, un sesgo ecológico (un ambiente de vulnerabilidad social). Lo que aparece en este tipo de carrera moral es un etiquetamiento del niño como violento, producto de una situación macro estructural que al tiempo que culpabiliza al sistema abandona toda posibilidad de solución: hay un "destino" trazado por el sistema que resulta inabordable en términos prácticos. De este modo lo que la escuela manifiesta es una sensación de estar continuamente "tapando baches" y desviando objetivos propios de la escuela.

El extracto que sigue, explicita cómo perciben algunos docentes esta dicotomía de clasificaciones: "ser violento" o "ser TDA/H", de acuerdo a la mirada que sobre el problema se hace en relación al contexto social.

(GP, escuela pública tradicional, NSE bajo, zona norte, GBA)

Cuando el problema se manifiesta en escuelas con tendencia a un NSE alto, según el discurso que predomine en la explicación del problema, la carrera moral y su abordaje se encontrarán dos vías de desarrollo diferenciadas:

• Desde un discurso psicoanalítico: El problema será definido como vincular, centrado por lo general en la relación padre-hijo, lo que lleva a generar sentimientos de culpa en los padres y fundamentalmente en la madre. El abordaje del problema una vez que la escuela sugirió la consulta a un profesional consiste en una terapia psicoanalítica y en algunos casos se requiere también de un apoyo psicopedagogógico, sobre todo cuando el déficit predominante es la atención y acarrea problemas de rendimiento escolar. La idea que rige este abordaje es la de un tratamiento para "reconocer" y luego "trabajar" el problema emocional que le da origen.

• Desde un discurso sociológico y/o ecológico: El problema se concibe a partir de las condiciones macro estructurales, desde el discurso de "la vida posmoderna" y las condiciones de existencia que el clima de época habilita (nuevas formas de ser padre, de ser niño, etc.) y/o a partir de condiciones micro sociales y ambientales, es decir, referidas al entorno más inmediato del niño. Estas van desde aspectos edilicios, horarios escolares o de actividades extracurriculares hasta exigencias de la escuela hacia el niño que provocan episodios que son leídos como respuestas frente al estrés. En este marco, es donde surgieron instancias de consumo de sustancias homeopáticas, "globulitos", como estrategias de autocontrol y dominio de la ansiedad provocada por las altas exigencias de determinadas escuelas. También puede ser tratado el problema desde terapias conductuales o con psicopedagogas si el problema se focaliza en el rendimiento escolar. Sin embargo, también puede terminar en un tratamiento medicamentoso aún cuando suele haber cierta resistencia de parte de las docentes a solucionarlo por esa vía cuando el problema es explicado desde estos discursos unilateralmente.

• Desde el discurso biológico: El problema ya no recae en el vínculo padre-hijo sino en cuestiones de orden neurológicas que desde el discurso de las neurociencias provocan un doble beneficio: descomprimen emocionalmente a los padres que en muchos casos venían sintiéndose responsables del malestar del hijo y prometen una solución eficaz mediante la medicación que en la mayoría de los casos se sugiere junto a una terapia de tipo conductal y/o vincular, que suele fundarse en discursos ecológicos a fin de promover un ambiente facilitador para el tratamiento. Sin embargo, este tratamiento no siempre se cumple y el tratamiento farmacológico termina siendo el único modo de resolución del tema. Lo que trasciende a este abordaje es la idea de tratamiento y curación del trastorno mediante un tratamiento farmacológico que atenúe y en algunos casos cure, finalmente, el trastorno.

Teniendo en cuenta lo analizado, se puede construir una tipología que identifique la relación entre el nivel socioeconómico y los procesos de clasificación fundamentados en los diversos discursos y que a través de la puesta en acción de la "carrera moral", llevan a abordajes que habilitan o no el tratamiento farmacológico.

Una de las primeras observaciones que pueden trazar un eje de reflexión es el auge y pregnancia del diagnóstico del TDA/H en las últimas décadas en la población infantil.

El TDA/H constituye en la actualidad un analizador que permite visualizar y tornar perceptible el fenómeno de medicalización/medicamentalización a través del consumo de psicofármacos en la población infantil.

Los distintos discursos imperantes ratifican una medicalización/medicamentalización de la cultura en general, ya sea por parte de quienes lo reproducen, es decir, la población en general, como por parte de los discursos científicos, económicos y políticos.

Si se contempla que los ideales culturales de la época actual están ligados al "éxito" y al "consumo", estos se convierten en significativos condicionantes a la hora del proceso de producción de subjetividad de un niño.

En el caso del TDA/H los factores que contribuyen casi decisivamente en la aparición del "sobrediagnóstico" y la "sobremedicación" son los discursos médicos y educativos y la presencia de la industria farmacéutica. El incremento de la incidencia del TDA/H, es destacado cronológicamente —por un grupo de entrevistados— a comienzos de los ´90 y —por otro grupo— en los inicios del 2000.

Hay —en general— en los profesionales consultados una aceptación y un acuerdo sobre la existencia del TDA/H como entidad clínica, junto con el planteo de la dificultad para precisar dicho diagnóstico, por la posibilidad de enmascaramiento que implica el cuadro, la alta frecuencia de comorbilidad y la reiteración del fenómeno de sobrediagnóstico.

Esta tendencia mayoritaria ligada a la aceptación del cuadro del TDA/H en el colectivo de especialistas de la salud entrevistados se contrapone a las ideas vertidas por los informantes clave, expertos en la temática, quienes han cuestionado su misma existencia y definición.

Dicha tensión se ha expresado también en el campo sociocultural, mediante manifiestos de adhesión o de oposición al TDA/H y su correspondiente abordaje terapéutico y se ha traspolado a debates mediáticos en los que han aparecido figuras que encabezan líneas de pensamiento y de acción totalmente antagónicas.

Cabría la interrogación acerca de esta circulación paralela y no confluyente por un lado de quienes —partiendo de la premisa de existencia del cuadro de TDA/H— plantean precisar el diagnóstico para mejorar su definición, y por otro de quienes se oponen a la existencia misma de dicho diagnóstico y proponen un análisis que contemple una perspectiva integral que conjugue factores históricos, sociales y culturales como responsables y productores del malestar del niño en relación con su escolaridad. Esta última posición se encuentra en especial en el discurso ligado al campo psicoanalítico y a aquellas posiciones que rescatan los aspectos sociales, políticos y comunicacionales que construyen una subjetividad infantil contemporánea distinta.

Esta subjetividad propia de la época actual va de la mano del "consumo apresurado" ya sea de estímulos, de objetos, como de fármacos. Serie que a su vez termina de imprimir aspectos y peculiaridades a la subjetividad misma.

Un grupo de profesionales, en coincidencia con lo expresado por Blech (2006) —entre los que se ubican mayoritariamente los psiquiatras— admite que la construcción del diagnóstico de TDA/H se liga al consumo del fármaco desde el momento mismo de su detección, ya que éste se construye a partir de la administración del medicamento, sea tanto para confirmar el mismo como para refutarlo.

En este sentido estaría alterado el circuito esperable de detección, diagnóstico y tratamiento, dado que el fármaco sería un eje del diagnóstico y no una posible terapéutica, con los riesgos que esto conlleva.

En relación a lo hallado en los discursos de los profesionales de la salud entrevistados el acuerdo sobre la existencia del TDA/H como entidad clínica podría explicarse en función de la tranquilidad que ofrece el hecho de poder "nominar", "diagnosticar" algo que en una época y circunstancias históricas dadas perturba o resulta disfuncional para los cánones imperantes.

Las culturas establecen líneas de demarcación para lo que consideran enfermedad, sea bajo la forma de anomalía, desviación, trastorno de conducta, perturbación, etc. (Foucault 1996, Conrad 1982). Dichas líneas permiten a una cultura, en un momento determinado, establecer qué es lo mismo y qué es lo otro. Siguiendo a Foucault, lo otro es "lo que, para una cultura, es a la vez interior y extraño y debe, por ello, excluirse (para conjurar un peligro interior), pero encerrándolo (para reducir la alteridad)" (Foucault 1966: 9).

La enfermedad, y más específicamente la enfermedad mental, aparece como un indicador privilegiado al momento de sondear cómo las culturas establecen líneas de demarcación entre lo mismo y lo otro. La categorización de las conductas en la infancia en torno a la noción de TDA/H resulta, en este sentido, un ejemplo que invita a reflexionar acerca de los procesos culturales de establecimiento de las líneas de demarcación entre mismidad y otredad, así como también acerca de la incidencia socio-histórica que está presente en las categorías actuales de la medicina.

La necesidad de diagnosticar tiene una coherente apoyatura en la construcción común de un lenguaje en materia de salud que permite el entendimiento entre distintos profesionales, grupos y culturas, contribuyendo así a la exploración y al conocimiento epidemiológico.

En esa línea, el uso extendido del DSM IV —tanto en el sector público como privado— para diagnosticar, entre otras patologías, el TDA/H, si bien posibilita la aproximación a tasas de prevalencia e incidencia, y una idea más certera de la magnitud de la problemática en la población infantil, supone por un lado limitaciones en su uso y por otro puede ser funcional a la psiquiatrización de la vida cotidiana (Hochman, 1971), reforzando el registro del malestar o la dificultad en términos de enfermedad o trastorno clínico.

Según un informante clave consultado específicamente acerca de los manuales de psiquiatría se observa que el DSM IV, en primer lugar presenta falencias para los cuadros infantiles. En segundo lugar, observa que la traducción acrítica de dicho manual por parte de los profesionales podría llevar a conducir a que se deslice la inquietud propia de la infancia hacia una versión patológica de la misma produciéndose así la esencia misma de

la medicalización.

Cabría señalar además que aunque la clasificación diagnóstica prevista para el subsector público en la República Argentina es la del CIE10 en el campo de salud mental se utiliza el DSM IV. Si bien existe una correspondencia entre ambas, la nominación del TDH/A pertenece, en forma más explícita, a esta última clasificación.

Uno de los efectos que puede provocar la aparición de un cierto nuevo diagnóstico —tal como lo expresan los entrevistados— es el de impregnar la mirada de los profesionales de la salud quienes luego de tal aparición refieren encontrar cada vez más casos.

Otro de los efectos de poner un diagnóstico consiste en que éste termina metaforizando al niño y por tanto diluye su subjetividad. Se descartan o minimizan todos aquellos factores que hacen a la comprensión de sus preocupaciones, sus intereses, sus temores, quedando todo subsumido bajo la denominación, en este caso del TDA/H.

Respecto de la etiología tanto pediatras como psiquiatras atribuyen una multicausalidad al cuadro clínico, mientras que los neurólogos refieren un exclusivo compromiso orgánico, una base genético-hereditaria que se encuentra en el origen de la problemática.

Podría sumarse además en esta "tendencia al diagnóstico" otro factor de igual consistencia tal como la necesidad del mercado —en especial por parte de industria farmacéutica — que obliga a poner ciertos "nombres" que avalan —tal como lo señalan los profesionales de la salud— el uso de determinados psicofármacos y no de otros, aún cuando no esté comprobada la eficacia de los mismos para tal o cual patología y no se sepa a ciencia cierta el origen.

Se observó, así mismo, que la industria farmacéutica pone especial énfasis en estrategias de marketing dirigidas a población sana convirtiendo en potenciales pacientes a aquellos sujetos que no se comportan bajo las normas que una sociedad adopta.

Así el TDA/H en la población infantil es un mercado en expansión, tal como lo muestran, por un lado, las cifras de importación de metilfenidato proporcionadas por el ANMAT que señalan un significativo incremento en la importación de esta droga (de 47.91 kg. En el 2007 a 81.75 kg. en el 2008).

Esto permite suponer que el aumento obedece, o bien, a una venta que viene siendo valorada como creciente por los laboratorios, o a una decisión de mayor penetración en el mercado por parte de los mismos.

En segundo lugar se observó que las estrategia de marketing de la industria farmacéutica están dirigidas, como en otros fármacos, hacia la comunidad médica, a través de incentivos y/o controles y también a través en las estrategias de información vertida por los líderes de opinión o "speakers". Estos últimos son médicos psiquiatras infanto-juveniles y neurólogos infantiles pertenecientes a las instituciones públicas y/o privadas de gran "prestigio" asistencial. Pero también se ha observado, como particularidad para el TDA/H estrategias dirigidas a usuarios y/o sus organizaciones y a la comunidad educativa. Si bien estas acciones están prohibidas por la legislación nacional se crean intersticios que posibilitan llevarlas a cabo.

La industria farmacéutica ha avanzado aceleradamente en sus habilidades de marketing para instalar sus productos, sellando un círculo virtuoso de la cientificidad bajo la hegemonía de una recreada biologización y medicalización/medicamentalización. Así la comercialización de medicamentos dirigidos a problemas de la vida es un elemento fácil de ser sujeto de control social de los sujetos individuales y colectivos a través de ser etiquetados como enfermos o en riesgo; pero además tiene un agregado, puede producir grandes beneficios económicos para ciertos grupos de poder.

Otro tema importante que emerge a partir de lo relevado —en quienes constituyen el colectivo de profesionales de la salud— es la aparición de frecuentes discursos que aluden a la peligrosidad inherente al niño "perturbador" que porta diagnóstico de TDA/H.

Cabe destacar que la noción de peligrosidad hunde sus raíces conceptuales en el mundo de lo jurídico surgiendo a principios del siglo XIX.

La característica principal de la noción de peligrosidad es la inespecificidad de su jurisdicción: a caballo entre dos ámbitos de incumbencia, no es posible aún hoy otorgarle a la noción de individuo "peligroso" un estatuto exclusivamente médico o jurídico (Foucault 1996; 2000).

La medicina cumple en la actualidad un rol central en el establecimiento de parámetros de normalidad, de detección y señalamiento de lo anormal. Asimismo, la medicina despliega una multiplicidad de técnicas de poder que apuntan al control, corrección y normalización de las conductas y los cuerpos.

El carácter de peligrosidad ha aparecido fusionado al concepto de "anormal" desde el momento mismo de su emergencia, y recae sobre todo aquello que se coloca dentro de este campo. La medicina (Foucault, 1996) abre la posibilidad para que la evaluación de las conductas en términos de patología se anude a la idea de peligro, y más específicamente de individuo peligroso.

Así, la noción de peligrosidad orbita en toda la problemática del TDA/H. Se alude a la peligrosidad del niño que molesta, distrae y atenta contra los ideales vigentes en las instituciones de las cuales forma: la familia y la escuela. Cada una de ellas ve impedida la realización de sus ideales más caros. Los entrevistados observan que la familia, en especial, en los sectores medios, ve postergadas o entorpecidas sus exigencias de rendimiento, optimización y eficacia. Pero también marcan que la escuela siente amenazados sus estandartes de tranquilidad, orden y control.

Pero esta noción de peligrosidad, además de proponerse para describir un estado presente, es puesta en consonancia con la trayectoria vital del niño, de manera que su actual condición es susceptible de continuarse en el futuro, pero con figuras de peligrosidad/anormalidad, en este punto algunos entrevistados manifiestan el estado de cronicidad del padecimiento.

Así la noción de peligrosidad e individuo peligroso también se vinculan a través de la presumible correlación más marcada entre el diagnóstico de TDA/H en la infancia y la propensión al alcoholismo, drogadicción, conducta antisocial, intentos de suicidio, problemas de somatización y delincuencia en la adultez (Béraud-Gogino 2006). De esta manera, se identifica una potencialidad disruptiva del orden en esta figura que excede su accionar individual, afectando al cuerpo social en su totalidad.

Uno de los fenómenos resultantes de esta supuesta peligrosidad es la "victimización" de los padres y el consiguiente desdibujamiento de cuanto les puede estar aquejando a los niños. Parecen ser los padres los verdaderos afectados y agobiados por todo lo que ello trae aparejado. Esta situación por un lado invisibiliza al niño como el protagonista de lo que está sufriendo, reduciendo su subjetividad a una enumeración preestablecida de "signos y síntomas" que desconocen un mundo infantil compuesto de otras inquietudes, fantasías, intereses y tristezas.

Tal como es señalado particularmente por los pediatras para que tal despliegue sea posible se requiere de la presencia de los padres, seres significativos que le permitirán metabolizar sus ansiedades, sus temores y sus dificultades para poder seguir creciendo. El binomio parentalidad-hijo/a es el eje crucial para el armado de la personalidad futura y para el despliegue (o en su defecto inhibición) de potencialidades.

Está generalmente aceptada la función del semejante en la constitución del psiquismo humano, es decir el lugar constituyente del otro. La alteridad en su carácter más radical, como hecho fundante en la proveniencia del otro humano, pero también como resultante del ensamblaje con el cual los modos históricos, que forman parte de la producción de subjetividad, se enraízan en el procesamiento ideativo, haciendo impacto en la estructuración psíquica y ofreciéndole su materialidad para articularse en la vida social. (Bleichmar, 1999).

Pero las familias dentro de las cuales se constituyen los niños se encuentran —en la República Argentina— fragilizadas por la situación socio-económica y cultural en la que viven. En este contexto se obliga al psiquismo a un trabajo permanente que reinscribe los conocimientos de una cultura y crea nuevas subjetividades.

A partir tanto de la configuración del diagnóstico, como de la atribución etiológica hecha se pueden establecer diferencias en la terapéutica delineada, según la especialidad a la que pertenecen, el subsector de desempeño profesional (público-privado) de los especialistas entrevistados y la zona de la Argentina en la que llevan a cabo la tarea clínica.

Cabe aclarar que aquellos profesionales que trabajan en el sector público refieren atender casos que revisten mayor complejidad y señalan que los niños diagnosticados como TDA/H en general llegan a la consulta privada. Son entonces los profesionales de ese subsector los que admiten recibir niños diagnosticados con TDA/H.

En cuanto a la derivación para la atención en salud, todos los entrevistados coinciden en señalar a la escuela como la principal fuente de derivación. Partiendo de esa puerta de entrada, el niño llega a la consulta en salud y desde allí se inicia un circuito de derivación que varía según los profesionales intervinientes.

Mas que por razones de índole clínica el circuito de diagnóstico-tratamiento queda definido por los profesionales que interactúan en el caso por caso, evidenciándose aquí también la división entre los que son proclives a la medicación o son anti medicación. En función de esta línea se juega cada uno de los circuitos que el niño atravesará.

Una vez determinado el diagnóstico y la etiología (que varía según la especialidad, tal como se señaló anteriormente) la estrategia terapéutica varía. Los profesionales se dividen entre los que medican —prioritariamente los neurólogos— y los que contemplan con carácter más acotado la opción medicamentosa —prioritariamente pediatras y psiquiatras—.

Otra de las diferencias ostensibles a la hora de considerar la especialidad de los entrevistados resulta la fuente de referencia científica que cada una de las especialidades juzga prioritaria para hablar del TDA/H y la terapéutica avalada. Para los pediatras las publicaciones y congresos de la Sociedad Argentina de Pediatría, para los psiquiatras los papers de investigación de corte internacional y para los neurólogos las cifras de prevalencia internacional, el uso de escalas y baterías y aquella bibliografía que avalan el sustento biológico y genético (contundencias estas últimas que no se verifican en las especialidades anteriores).

Otra de a las conclusiones a las que se arribó en el estudio fue la respectiva a la subjetividad que se configura en el niño durante el proceso de diagnóstico y tratamiento por TDA/H. La dimensión correspondiente a la construcción de subjetividad es central para pensar los efectos del ejercicio de una multiplicidad de saberes (médico, psiquiátrico, neurológico, psicológico, pedagógico y familiar) que actúan sobre el niño.

El tránsito por la experiencia de diagnóstico y tratamiento por TDA/H tiene un profundo impacto en el proceso de construcción de subjetividad de los niños/as, ya que el ejercicio del poder no solo tiene una función represiva o destructiva, sino y principalmente, una impronta formativa, constructiva sobre el individuo (Foucault 1975). Esto puede conducir a una interrogación acerca de ¿qué sujeto es el sujeto con TDA/H?

Las formas de producción de subjetividad no son universales, ni atemporales y se inscriben en condiciones sociales y culturales específicas. Se construyen en el encuentro con las instituciones en las que se alberga y el tipo de subjetividad instituida varía con las diferentes prácticas de producción y por los discursos y concepciones de la infancia que subyacen a las mismas.

Las familias que hacen frente a los problemas de sus niños/as consultan a profesionales de la salud. Las angustias y otros aspectos humanos son depositados en las instituciones de salud que ofician como extensión simbólica de los acogimientos primordiales. De esta forma los vínculos primarios habitan la trama social y se ubican en sitios específicos, siendo muy sensibles a sus cambios o negándolos, por la ilusión de contar con inmutabilidades omnipotentes ya sea en instituciones colectivas o personas singulares que juegan ese rol transferencial (Paz, 2008).

Un análisis pormenorizado de esta cuestión excede los objetivos de la investigación, sin embargo, pueden señalarse algunas líneas importantes de análisis que han surgido durante el proceso.

La más relevante de ellas tiene que ver con "el doble proceso de cosificación del paciente, y su reverso de personificación de la enfermedad". Si bien se han efectuado análisis en este sentido (Bianchi y Portillo 2007), el caso del TDA/H presenta algunas especificidades que dotan de nuevos elementos a aquellas consideraciones.

La noción de déficit de atención con hiperactividad se inscribe en el corpus más amplio de lo que puede denominarse "el discurso médico" (Foucault 2003). Uno de los resultantes principales del accionar de este discurso como poder de disciplina es la fusión, la "soldadura" entre enfermedad y sujeto, que torna compatibles la biografía y la patología.

En el caso del TDA/H, las conductas y acciones del niño consideradas desde el diagnóstico como irregulares, abarcan los dos espacios principales en los que desarrolla su vida: la escuela y el ámbito hogareño. Dado un diagnóstico con estas características, queda abierta la posibilidad para que el tratamiento abarque asimismo la totalidad de la vida de los sujetos.

Una consideración importante en relación a cómo el contenido que se le otorga a la enfermedad contribuye a la construcción de la subjetividad de los niños bajo tratamiento, son las enunciaciones acerca de que la enfermedad no se cura, sino que sólo puede aspirarse a mantenerla controlada (con o sin medicación mediante).

Esta construcción de la enfermedad conlleva a que el tratamiento (en sentido amplio, como necesidad de estar en contacto con el ámbito médico) sea "de por vida", que no exista nunca un alta "total". Esta noción mantiene una idea de continuidad con los enunciados referidos a la "carrera de fracasos", enunciados por los neurólogos, en los que se puede inferir una idea de cronicidad conjuntamente con la de destino inmodificable.

La ruptura y el vaciamiento de la multiplicidad de actividades y roles que el niño puede desarrollar tiene, en el marco del accionar del discurso médico, una justificación terapéutica, y se entiende porque la condición de "enfermo" o de "paciente" lo inhibe de tomar responsabilidades, muchas veces incluso las que son acordes a su edad. De este modo, todo su accionar es entendido y releído a la luz de aquello (que en esta ocasión es considerado como patología, pero que dentro de la gran familia de los anormales puede incluirse también: debilidad mental, locura, delincuencia, desviación sexual) que derivó en diagnóstico.

La necesidad de una relectura de las conductas, pensamientos, sentimientos, etc. Del niño/a en función de su condición de enfermo conduce a un profundo despojo de rol y da inicio a procesos de mortificación del yo (Goffman 1998: 27).

Pero este proceso de cosificación del paciente, de empobrecimiento de roles y facetas en pos de una onmicomprensiva categoría de "enfermo" es tan sólo uno de los aspectos de un proceso que en realidad es doble. Tanto de cosificación del paciente como de personificación de la enfermedad.

Ahora bien, en el caso del TDA/H, vía la noción de disfunción cerebral mínima (tal como también se la mencionó) se incorpora un elemento que resulta fundamental para rastrear el proceso de personificación de la enfermedad. Este elemento es el psicofármaco. Como se ha mencionado, el metilfenidato es el psicofármaco más utilizado. Se ha visto reproducirse, en las entrevistas y en las fuentes consultadas, expresiones como "a veces los ves venir luego de la medicación ‘contentos’ porque tras muchos fracasos, vienen como con un trofeo en la mano, de haber pasado bien sus pruebas en octubre, noviembre"; desde las diversas publicidades de los laboratorios, y desde los propios padres y docentes, que llegan a referir "no lo podemos parar", "está desatado", "no produce" (Janin 2007), como si se tratara de una máquina que no funciona correctamente.

Una medicación que se administra para producir efectos de modo inmediato, que no requiere elaboración del malestar por parte del sujeto, que es presentada como capaz de modificar positivamente actitudes vitales, brindar ayuda en su educación, incorporar hábitos que de otra manera no desarrollaría, y que en ocasiones puede evaluarse como necesaria de por vida (Bernaldo de Quirós y Joselevich, 2003), termina presentándose con autonomía por encima de la voluntad de quien la utiliza, con características propias de las personas; ayuda a ser mejor, a hacer sentir bien, y a mejorar el rendimiento escolar, proceso muy cercano a la fetichización del bienestar y el éxito.

Así, se refuerza el proceso inverso, por el cual los niños diagnosticados se hallan marcadamente empobrecidos, desprovistos de muchos atributos (aún en la medida en que su edad se los permitiría): de responsabilidad, de capacidad de decisión, de márgenes de libertad o confianza para llevar a cabo ciertas actividades.

Los niños sobre los que pesan estas consideraciones, son niños acerca de los cuales se asume que su incapacidad para concentrarse o rendir en alguna faceta de la vida no obedece a una cuestión de debilidad de carácter o de falta de voluntad, sino a una disfunción neurológica de origen genético (Arango, 2006). Por ello necesitan de la asistencia y ayuda de la batería de profesionales, para que, en función de la aceptación y seguimiento de un tratamiento (que es posible sobre la base de esta cosificación/personificación), pueda adquirir las herramientas, las estrategias y las destrezas para enfrentar una patología que es constitutiva de su ser, que deberá eternamente mantener a raya (incluso con medicación) para seguir adelante.

Así, con la multiplicidad de actividades y ejercicios propuestos por las diversas variantes terapéuticas y la ayuda de la medicación, la hiperactividad se desarrollará dentro de cauces de normalidad, sin significar un derroche anárquico y destructivo de energías. Con suerte, estos niños dejarán de ser cuerpos esquivos al poder, y se incorporarán a la sociedad como sujetos dóciles y útiles.

Dentro de los psicofármacos más utilizados se encuentra el metilfenidato y luego la atomoxetina. En el caso del metilfenidato, este es mencionado —por los entrevistados— y está difundido en el medio local mediante su nombre comercial, Ritalina®.

Si bien el discurso generalizado estuvo concentrado en torno al uso de la Ritalina® aparecieron casos puntuales de administración de neurolépticos y antidepresivos en niños diagnosticados con TDA/H. Esto despierta cierto cuestionamiento dado que no son drogas autorizadas por la FDA (Food & Drugs Administration) para su prescripción en niños, ni tampoco indicadas para el TDA/H.

El laboratorio más referido por la mayoría de los entrevistados del sector salud fue Novartis.

El difundido consumo de Ritalina® constituye un analizador privilegiado de lo que puede estar ocurriendo en la población infantil, sin embargo no es el único. La proliferación de diversos diagnósticos en ese grupo, por ejemplo el de "depresión infantil" (tal como lo mencionan los entrevistados ⁽²⁾) o el de "bipolaridad en niños" (tal como también lo señalan las notas periodísticas en medios de divulgación masiva) o el trastorno generalizado del desarrollo "TGD" y la consiguiente terapéutica medicamentosa también invitan a explorar el consumo de psicofármacos —en general— en la población de niños y adolescentes que se encuentra en crecimiento y sobre la que no hay certeza acerca de los efectos corporales y psicológicos que puede tener el consumo de psicofármacos en forma crónica o prolongada. Esta falta de conocimientos sobre tales efectos se debe a la escasez de estudios científicos rigurosos y extendidos en el tiempo en dicha población, por razones tanto de índole ético como económico. En relación a este tema, sólo uno de los profesionales entrevistados, que a su vez es experto en la temática, hizo mención específica a esta situación.

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(2) Aunque no ha sido objeto de esta investigación ha sido hallado como resultado.

Sólo psiquiatras que se desempeñan en el ámbito público advirtieron acerca de los efectos ligados a la habitualidad o posibles secuelas adictivas del consumo del metilfenidato en el largo plazo. En relación a esto, la experta en la materia Nora Volkow (2008) señala que en una experiencia llevada a cabo por el Instituto Nacional de sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos, se encontró que el abuso de metilfenidato —dados sus efectos estimulantes (supresión del apetito y del sueño, aumento de atención/concentración y euforia)— puede producir efectos similares a la cocaína en individuos adictos. Un porcentaje de individuos no adictos a las drogas experimentó el metilfenidato como algo placentero. Mientras que en los adictos, el suministro de metilfenidato por vía endovenosa, arrojó similares sensaciones a la cocaína, a excepción de la taquicardia que parece ser aún más duradera.

En general aparece en el discurso de todos los entrevistados una consideración —de diversas maneras— al tratamiento integral, es decir, no centrado exclusivamente en el psicofármaco. Sin embargo, a la hora de evaluar luego la evolución del mismo, en el grupo de neurólogos aparece el fármaco como principal regulador del tratamiento.

A partir del análisis de los discursos de los distintos profesionales entrevistados surge que los neurólogos son vistos por el resto de los especialistas como "los medicadores" y quienes tienen sobre el TDA/H una mirada más atomizada y carente de una perspectiva integral sobre el niño.

Cabe señalar que esta mirada guarda cierta relación con el modo en el que los neurólogos describen al niño diagnosticado con TDA/H. Este grupo profesional —que por su parte se autoerige como diagnosticador más efectivo y preciso, respecto del resto de los profesionales ligados a la infancia— posee sobre el niño diagnosticado con TDA/H un pronóstico reservado, unido a la idea de peligrosidad. Mencionan entonces una "carrera de fracasos" que al estilo de un estigma, el niño diagnosticado con TDA/H no podrá eludir.

Existe en esta perspectiva una visión objetalizada del niño y una sobredeterminación de las etapas futuras de su vida, en las que queda justificada la intervención del control social para disciplinar al peligroso, reencausándolo.

Al igual que lo hallado en materia de diagnóstico, la administración de un psicofármaco en un niño diagnosticado con TDA/H también provee alivio tanto a padres como a educadores y también a los profesionales de la salud.

El alivio constituye así un eje a analizar en las distintas dimensiones exploradas dado que calma —según refieren los entrevistados— en primera instancia a los adultos encargados de la crianza y esto en si mismo produce un efecto tranquilizador en los niños.

La "utilidad" instalada dentro de los profesionales que forman el sector salud o educación se asienta también en las peculiaridades que este exhibe hoy. Por su parte el subsector público tanto en el sistema sanitario, como en el educativo están colapsados y sobrepasados en sus posibilidades de dar respuesta a la población. En educación: aulas numerosas y docentes agobiados sin personal auxiliar.

En salud, hospitales desmantelados y sobrepasados en su capacidad de acción, consultas demoradas y con tiempos acotados, lo que a veces facilita la elección de un fármaco antes que la reconsulta periódica y el seguimiento día a día. Pero "el alivio" no es privativo del subsector público; en el privado, la falta de tiempo de los padres consultantes por un lado, las exigencias —por parte de estos— de "celeridad" y "rendimiento" para resolver en el tiempo más corto el problema del niño sin distinción de complejidades y factores en juego se topa con profesionales sobreocupados que brindan prestaciones médicas breves y tampoco tienen el tiempo para escuchar la totalidad de lo que le pasa al niño y a su entorno. En este caso el fármaco viene a ocupar el lugar de recurso rápido, ejecutivo y "aliviador".

Se ha encontrado una cierta naturalización en el consumo de psicofármacos en niños diagnosticados con TDA/H, tal como lo señalan los profesionales entrevistados. Dicha naturalización parece ser más notoria en los sectores sociales medios o altos, donde se daría así una asociación entre sectores socioeconómicos medios y altos y respuesta farmacológica como terapéutica a la problemática del TDA/H.

Por el contrario, en sectores más vulnerables y marginales tanto la desatención de un niño o su hiperactividad son nominadas o bien como "problemas de conducta" o bien se consideran "característica de personalidad del niño" a quien no se le atribuyen expectativas o posibilidades para aprender, sino que sólo se espera que no provoque disturbios o desorden en el aula.

Este grupo de niños, tal como lo expresan los entrevistados, está menos expuesto al fenómeno del sobrediagnóstico y por ende al consumo de psicofármacos. En cambio, sobre los niños de sectores medios y altos recaen mayores expectativas de exigencia y rendimiento social y académico —tanto de parte de sus padres como de sus maestros— y el consumo de psicofármacos para poder cumplir con tales expectativas se convierte en una alternativa frecuentemente solicitada. En general, refieren los entrevistados, son padres en quienes es posible rastrear ideales similares y en quien también recaen las mismas exigencias de éxito.

Existiría también una cierta asociación entre consumo de psicofármacos y género. Los entrevistados coinciden en señalar que tanto la bibliografía internacional de referencia, como las cifras que se manejan a nivel local arrojan que son más los niños con diagnóstico de TDA/H que las niñas. Son en su mayoría varones los derivados a la consulta y en especial por presentar hiperactividad y consecuentemente medicados por ello.

De acuerdo a lo planteado en los dos campos, se puede identificar puntos sobresalientes compartidos y líneas de anclaje específicas de cada campo.

A continuación se visualizarán las articulaciones y quiebres que se presentan como significativos al considerar el problema desde la escuela y desde el campo de la salud:

• El discurso sociológico tiene su anclaje en el campo escolar (la escuela frente al niño y la sociedad actual) pero se permea en el campo de la salud, así como el biológico tiene su anclaje en el campo médico y se extiende al campo educativo, aunque no resulte el "discurso legítimo" de dicho campo.

• El discurso vincular/psicoanalítico, muy consolidado en el campo escolar, se contrapone con el discurso biológico legitimado en el campo médico, si bien hay corrientes dentro del campo que luchan por el empoderamiento de otros discursos (sociológicos y vinculares).

• El discurso ecológico, que pone la mirada en las variables del entorno, resulta compatible para el resto de los discursos tanto en el campo médico como en el escolar. Sin embargo, cuando desde el campo médico se lo combina con el biológico, dentro del proceso de medicamentalización tiende a ser colonizado por él.

• En relación con la percepción de riesgo en torno al consumo de psicotrópicos en niños diagnosticados con TDA/H, el campo escolar pone en primer lugar los procesos subjetivos que este consumo acarrea y que se manifiestan en el corto plazo en los cambios en la personalidad del niño y en el largo plazo en la habitualidad de la medicamentalización en la vida cotidiana futura. El campo médico, acentúa los tipos de riesgo de acuerdo al posicionamiento respecto a la medicación. Cuando se trata de profesionales que se encuentran en posiciones favorables hacia la medicación, advierten sobre los riesgos que supone no estar medicado, entre ellos, tener conductas adictivas en la adolescencia. Sin embargo, en los casos de los médicos que tienen posturas más críticas respecto al uso de los psicotrópicos se advierte que entre otros riesgos a nivel orgánico, que están en relación a la idea de medicar de forma crónica a un ser humano que se encuentra en una etapa de crecimiento, se particulariza en el peligro de la habitualidad medicamentosa que podría desembocar en adicciones en la adolescencia.

• Ambos campos coinciden en que el diagnóstico de TDA/H y el tratamiento medicamentoso posterior tranquiliza y pone orden a una situación que aparece como perturbadora, caótica e indefinida.

• En el campo médico aparece un discurso que coloca a la droga como definiendo al diagnóstico: "si el niño funciona con el medicamento, se confirma su diagnóstico de TDA/H". Este discurso suele permearse al campo escolar y debe ser considerado para comprenderlo dentro de la construcción del problema del TDA/H a partir de la droga.

• La medicalización de la vida cotidiana resulta un proceso de larga data que en la actualidad toma una forma específica como producto epocal: la medicamentalización o el consumo de medicamentos para la vida cotidiana. Ambos campos coinciden que en el caso que nos ocupa, el consumo de psicotrópicos en niños escolarizados y diagnosticados con TDA/H, este proceso se evidencia sobre todo en niños varones de los sectores medios, medios altos y altos de la sociedad. Esto resulta un dato altamente significativo para comprender el lugar de estos medicamentos dentro de un proceso donde el discurso y las prácticas propias del campo de la salud tienden a colonizar otros campos. Es en estos perfiles, varones de sectores medios y altos, donde los ideales de rendimiento y confort se combinan con exigencias de disciplinamiento y adaptación social. Sin embargo, resulta interesante recalcar que el papel de las niñas en este problema no es menor y en muchos casos se advirtió la necesidad de pensar la especificidad que toma el trastorno en las niñas y su consecuente medicamentalización.

• Teniendo en cuenta el punto anterior, vale recordar que Bourdieu advierte que ciertos campos se encuentran más fortalecidos que otros ya que poseen una relación más estrecha con el campo económico y el mercado. Esto los define como campos con más prestigio, mayor legitimidad, autoridad y reconocimiento frente a los demás campos. En las sociedades actuales, el capital económico tiende a imponer su estructura lógica por sobre los otros campos. Debería pensarse el peso que adquiere lo económico y el papel del mercado en esta relación entre el campo médico y el campo escolar para poder identificar el rol que está jugando el mercado en la conformación y fortalecimiento de los discursos que están en juego.

• Por otro lado, Foucault observa que en la actualidad la salud se convierte en consumo, sumándose al proceso de mercantilización de la vida cotidiana. Si antes el cuerpo entraba en el mercado como fuerza de trabajo, es decir como salario, hoy es la salud la que permite al mercado actuar sobre el cuerpo. Para Foucault la medicalización como forma de intervención política se presenta como continua e indefinida y busca abarcar todo lo concerniente a la vida social en el mayor rango de edad posible, de tipo de población, y con la mayor duración posible en el tiempo. A su vez, la medicina ya no se ocuparía de combatir la enfermedad, sino de hacer vivir de terminada manera. Su campo de acción no es sólo el de la enfermedad sino el de la vida como un todo. Aquí es donde se piensa en las medicinas del estilo de vida como una intervención sobre la vida cotidiana, sobre aspectos antes no medicalizables, que producen esta difuminación del campo de acción médico. La escuela aparece, entonces como un espacio privilegiado del proceso de medicalización y medicamentalización cuando, mediante un proceso de clasificación se inaugura una carrera moral del niño-alumno y el discurso de lo patológico coloniza el de la vida cotidiana.

• Estas ideas son interesantes si se piensan en relación a los trabajos de Alain Ehrenberg (2000; 2004) donde se analizan los sentidos que toman las adicciones en la sociedad contemporánea y los procesos de medicalización en torno a las llamadas medicinas para el estilo de vida (lifestyle medicines) en tanto dispositivos farmacológicos, que circulan en el mercado dentro de los cánones de la sociedad de consumo, prometiendo actuar eficientemente y rápidamente sobre los cuerpos frente a las demandas sociales contemporáneas. De este modo, pensar la medicamentalización dentro de los paradigmas de la vida cotidiana, como sustancias reguladoras del estilo de vida, supone analizar la dialéctica entre procesos de medicación para el confort y procesos de medicación para el autocontrol como parte de un mismo proceso histórico-cultural.

A partir de los resultados a los que se arribó, se pueden especificar como principales sugerencias y recomendaciones las que se detallan a continuación:

• Contar desde el Estado con datos estadísticos actualizados sobre la problemática del TDA/H.

• Practicar desde diversas instituciones estatales y en los distintos subsectores que lo componen, una mayor vigilancia para impedir el diagnóstico excesivo e inadecuado de TDA/H, así como también todo tratamiento medicamentoso injustificado en el que se prescriba metilfenidato u otros estimulantes. Para este punto, tomar la particularidad que presentan algunas provincias o regiones que no cuentan con médicos especialistas instalados en los servicios de salud locales.

• Ejercer un estricto y minucioso control sobre los laboratorios que lanzan al mercado en forma ilegal publicidades ligadas al suministro de medicación en la infancia.

• Ejercer idéntico control en la promoción de medicamentos a través de los Agentes de Propaganda Médica (APM) y de la producción de conocimientos científicos por parte de los médicos, quienes a partir de lo explorado son líderes y representan autoridades avaladas y poseen un poder legitimado específico sobre el diagnóstico del TDH/A y la prescripción de medicamentos en niños.

• Favorecer la construcción de estrategias interdisciplinarias en el campo médico y escolar para el abordaje de problemáticas complejas en la infancia.

• Propender a advertir a la comunidad acerca de la existencia de sobrediagnóstico de TDH/A en la Argentina.

• Trabajar y sensibilizar a la comunidad general y escolar sobre el peligro de "estigmatización" que pueden padecer los niños que presentan conductas de hiperactividad, déficit de atención, entre otras, quienes quedan englobados bajo un rótulo psicopatológico.

• Favorecer la realización de estudios de corte cualitativos centrados en otras problemáticas del campo de la salud mental en los que puede reproducirse los mismos procesos de medicalización de la infancia, tales como la "depresión infantil", la "bipolaridad" y los "trastornos generalizados del desarrollo".

• Exigir que se cumpla con las normas éticas esperables en materia de ensayos clínicos adecuados, en el tiempo de experimentación y lanzamiento de medicaciones en la infancia considerando que un niño es un ser en desarrollo y cualquier secuela y efecto secundario puede resultar lesivo para su vida futura.

• Difundir toda la información relevante para el campo escolar con fines prácticos que favorezcan el abordaje de la problemática en la escuela.

• Suministrar a las escuelas los recursos materiales necesarios para abordar el problema.

• Llevar a cabo instancias de capacitación y actualización en las problemáticas aúlicas a fin de contar con recursos humanos capacitados en el abordaje de la problemática en las escuelas, de forma exclusiva y permanente en cada institución.

• Que estos recursos estén orientados a propender a políticas públicas de inclusión escolar.

• Coordinar tareas conjuntas entre salud, educación, organizaciones de padres y otros actores involucrados en la temática.

• Planificar acciones conjuntas entre el Estado, el campo de la salud y el de la educación en torno a concientizar el consumo racional de medicamentos.

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• Marco histórico y sociocultural

- Influencias y diferencias por cuestiones socioculturales, nivel socioeconómico.

- Características locales.

- Historia del problema del TDA/H.

• Marco local y micro social

- Situación y contexto de la escuela, el hospital y/o barrio.

- Recursos a nivel provincial y municipal para la atención en salud, salud mental, educación.

- Acciones conjuntas barrio y/o escuela y/o instituciones de salud.

• Definiciones de

- Atención.

- Hiperactividad.

- Déficit.

- Problemas de aprendizaje.

- Problemas de conducta.

- TDA/H.

• Caracterización del niño con TDA/H

- Cómo lo describen, cómo es el niño.

- Influencias y diferencias por género.

- Influencias y diferencias por edad.

- Influencias y diferencias por nivel socioeconómico.

• Factores que explican el problema del TDA/H

• Estatuto del diagnóstico

• Imaginarios del adulto sobre el niño con diagnóstico de TDA/H

• Rol de los actores intervinientes en diagnóstico y abordaje del TDA/H

- Escuela y familia.

- Escuela y sistema de salud.

- Sistema de salud y familia.

- El niño.

- Familia

• En el aula y la escuela

- Situaciones conflictivas en el aula e intervenciones frente a ellas.

- Fenomenología del TDA/H en el aula.

- Diagnóstico en la escuela.

- Derivación a un profesional.

• En el sistema de salud

- Llegada al sistema de salud, la primera consulta.

- Circuito dentro del sistema de salud hasta tratamiento y/o prescripción.

- Sintomatología.

- Estudios y análisis realizados.

- Diagnóstico por un profesional de salud.

Diagnóstico: acuerdos y desacuerdos (críticas, debates) •

• El tratamiento sin medicación

• La medicación

- El tratamiento con medicación.

- Criterios para medicar y para no medicar.

- Estrategias y respuestas frente a la medicación en cada uno de los actores.

- Medicación y escolaridad.

- Patrones de consumo.

- Posturas y argumentos frente al abordaje y/o tratamiento y/o medicación.

- Proceso de medicación.

• Abordaje en la escuela del TDA/H

- Abordaje psicopedagógico.

- Abordaje psicológico.

- Respuesta institucional de la escuela: recursos educativos especiales.

- Educación especial.

- Abordaje en el aula: Rol docente, acercamiento al problema, capacitación y actitudes docentes frente TDA/H.

• Abordaje por el sistema de salud

- Seguimiento.

- Reevaluaciones.

- Recursos, obras sociales.

• Percepción de riesgo por medicación

- Uso racional de medicamentos.

• Industria farmaceútica

• Otros problemas de salud y medicación en niños

• Problemas y recomendaciones