MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE AbLACION E IMPLANTE

Guía para el Proceso de Donación Trasplante

El Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante conjuntamente con la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, la Sociedad Argentina de Trasplante y la Asociación Argentina de Procuración de Organos y Tejidos desarrollaron la "Guía para el proceso de donación trasplante". Esta herramienta, dirigida al personal sanitario, se constituye en un material de capacitación para los médicos de las terapias intensivas, cuya intervención es un eslabón fundamental en el proceso donación trasplante.

PRESENTACION

La procuración de órganos y tejidos es una práctica médica que día a día ofrece una respuesta a miles de ciudadanos que esperan un trasplante para mejorar su expectativa de vida o seguir viviendo.

Con el propósito de brindar a los profesionales de la salud herramientas que faciliten su tarea cotidiana de identificación y cuidado de un potencial donante, el Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), junto con tres sociedades científicas claves del ámbito de la procuración y el trasplante de órganos (la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, la Sociedad Argentina de Trasplante y la Asociación Argentina de Procuración de Organos y Tejidos) han elaborado la "Guía para el proceso de donación trasplante"

La Guía contiene los siguientes capítulos: introducción, las cinco reglas de oro del proceso donación-trasplante, epidemiología del paciente neurocrítico en la Argentina, la selección del potencial donante, la certificación de la muerte, la vigilancia y el tratamiento del potencial donante, comunicación con la familia/voluntad del fallecido, coordinación desde la procuración al trasplante durante un operativo, anexo Ley Nº 24.193 (Modificada por la Ley Nº 26.066) y una agenda con los teléfonos del INCUCAI y los 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante del país.

Como se afirma en la introducción, la escasez de órganos y tejidos se resuelve en el sistema sanitario, cuando ante el fallecimiento de un paciente el médico responsable inicia el proceso de donación y asegura su continuidad.

Esta nueva herramienta dirigida al personal sanitario se constituye en un material de capacitación para los médicos de las terapias intensivas, cuya intervención es un eslabón fundamental en el proceso donación trasplante.

INTRODUCCION

La procuración de órganos y tejidos es una actividad hospitalaria asistencial, que permite brindar respuesta a miles de ciudadanos que esperan un trasplante para mejorar su expectativa de vida o seguir viviendo.

Durante los últimos años la República Argentina ha logrado incrementar la disponibilidad de órganos y tejidos para trasplante. La escasez de órganos y tejidos se resuelve en el sistema sanitario, cuando ante el fallecimiento de un paciente el médico responsable inicia el proceso de donación y asegura su continuidad.

Esta es una guía para el personal sanitario que asiste a pacientes neurocríticos, y que frente a la sospecha clínica de muerte encefálica inicia el tratamiento que requieren los potenciales donantes, con el objetivo de garantizar la viabilidad de los órganos para su posterior trasplante.

CINCO REGLAS DE ORO DEL PROCESO DONACION-TRASPLANTE

1. Toda lesión intracraneal grave puede provocar la muerte mientras permanecen perfundidos el resto de los órganos.

2. Todos los cuidados intensivos en el cadáver tienen como objetivo continuar con la oxigenación tisular multiorgánica.

3. Todo fallecido puede ser donante y a través de sus órganos y tejidos salvar la vida de otras personas.

4. Toda vida que se salva a través del trasplante de órganos y tejidos puede tener acción terapéutica para las familias que pierden un ser querido.

5. Todo fallecido pudo haber manifestado su voluntad sobre la donación y es un deber hacer cumplir su deseo.

EPIDEMIOLOGIA DEL PACIENTE NEUROCRITICO EN LA REPUBLICA ARGENTINA

El programa de vigilancia de pacientes neurocríticos con Glasgow 7/15 o menos, cuenta con información de aproximadamente 19.000 pacientes registrados en los últimos cinco años. En él participan más de 120 establecimientos con unidades de cuidados intensivos.

El análisis de los reportes permite conocer en tiempo real la evolución por etiología, género y grupo etáreo, así como la epidemiología de la muerte encefálica en la Argentina y su desenlace hacia el trasplante de órganos.

Cuanto más intensivos y oportunos sean los cuidados e intervenciones terapéuticas, tanto mayor será la sobrevida de los pacientes neurocríticos. El intensivista debe saber que si después de haber hecho todo lo posible por su paciente, éste fallece, otras personas vivirán a partir del trasplante, resultando tal vez el único consuelo para las familias que perdieron un ser querido.

Mejorando la calidad de los órganos para trasplante, se logra incrementar la cantidad de pacientes trasplantados año tras año, actuando eficazmente sobre las variables del proceso donación-trasplante.

Diagrama del proceso donación-trasplante

SELECCION DEL POTENCIAL DONANTE

Todo fallecido puede ser donante y a través de sus órganos salvar la vida de otras personas.

Los potenciales donantes de órganos son personas que fallecen en unidades de cuidados intensivos en situación de muerte encefálica. Para quienes fallecen fuera de las terapias intensivas la donación viable es la de tejidos.

Los criterios de selección de potenciales donantes se han ampliado durante los últimos años, evaluándose cada caso en particular, con la finalidad de garantizar la bioseguridad de los órganos y tejidos para trasplante.

La no viabilidad de uno o más órganos para trasplante no invalida la del resto de los órganos o tejidos.

CERTIFICACION DE MUERTE

Toda vez que se ha certificado la muerte bajo criterios neurológicos y no habiéndose realizado la ablación de los órganos, se deben suspender las medidas de soporte artificial.

A partir de esta etapa del proceso, se deberá actuar en forma conjunta con el responsable de procuración de su hospital y/o con el organismo jurisdiccional de ablación e implante.

El marco legal vigente para certificar la muerte está dado por los artículos 23 y 24 de la Ley Nº 24.193 y se complementa con el procedimiento médico de alcance nacional, denominado "Protocolo de Diagnóstico de Muerte bajo Criterios Neurológicos".

Este fue aprobado por la Resolución Nº 34/98 del ex Ministerio de Salud y Ambiente. El diagnóstico y certificación de la muerte debe ser suscripta por dos médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Esta certificación de la muerte es a todos los fines médico-legales.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE

Todos los cuidados intensivos tienen como objetivo continuar con la oxigenación tisular multiorgánica.

Una vez diagnosticada la muerte, los cuidados intensivos y el tratamiento de alteraciones fisiopatológicas estarán destinados a mantener una oxigenación tisular suficiente para garantizar la viabilidad de los órganos con fines de trasplante.

COMUNICACION CON LA FAMILIA/VOLUNTAD DEL FALLECIDO

Toda vida que se salva a través del trasplante de órganos puede tener acción terapéutica para las familias que pierden un ser querido.

Las familias de pacientes críticos se encuentran ante una muerte inesperada enfrentando una crisis vital, por lo tanto para que puedan comprender el fallecimiento de su ser querido e iniciar el proceso de duelo, habrá que ofrecerles ayuda emocional:

Se podrá plantear la opción de la donación de órganos, sólo cuando la familia haya comprendido, aceptado la muerte de su ser querido y se encuentren preparados para afrontar esta nueva situación.

Todo fallecido pudo haber manifestado su voluntad sobre la donación y es un deber hacer cumplir su deseo

La voluntad del fallecido pudo ser expresada por escrito o bien manifestada a su grupo familiar o entorno cercano.

Si la manifestación fue expresa los datos estarán ingresados en el Registro Nacional de Expresiones de Voluntad para la Donación, disponible a través del INCUCAI u organismos provinciales de procuración, a fin de cumplir con la voluntad del fallecido.

De no ser así será la familia o el entorno cercano quien testimonie la última voluntad del fallecido respecto de la donación de órganos y tejidos. En caso de fallecimiento de menores de 18 años se requiere autorización de ambos padres o su representante legal.

¿Cuándo interviene el Juez?

El Juez solo interviene en caso de muerte violenta autorizando la ablación de órganos y/o tejidos donados.

COORDINACION DESDE LA PROCURACION HASTA EL TRASPLANTE DURANTE UN OPERATIVO

La presencia de un potencial donante en la práctica médica implica un trabajo multidisciplinario y coordinado entre el establecimiento asistencial, el organismo jurisdiccional de ablación e implante y el INCUCAI.

Los datos del fallecido y los pasos del proceso son registrados en el Sistema Informático Nacional de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA), que permite:

Finalizada la asignación, se procede a coordinar la logística de los operativos multiorgánicos y la participación de los distintos equipos quirúrgicos, en muchos casos provenientes de diversas regiones del país, con la finalidad de llevar adelante la tarea de ablacionar y acondicionar los órganos, para su posterior implante.

ANEXO UNICO: LEY N° 24.193 (TEXTO ORDENADO LEY N° 26.066)

A continuación se describirán las normas que regulan las distintas etapas del proceso donación-trasplante (artículos extractados).

VI: De los Actos de disposición de órganos o materiales anatómicos cadavéricos

Artículo 19: Toda persona podrá en forma expresa:

Artículo 19 bis: La ablación podrá efectuarse respecto de toda persona capaz mayor de dieciocho (18) años que no haya dejado constancia expresa de su oposición a que después de su muerte se realice la extracción de sus órganos o tejidos, la que será respetada cualquiera sea la forma en la que se hubiere manifestado.

Este artículo entrará en vigencia transcurridos noventa (90) días de ejecución de lo establecido en el artículo 13 de esta Ley, que modifica el artículo 62 de la Ley N° 24.193.

Artículo 19 ter: En caso de fallecimiento de menores de dieciocho (18) años, no emancipados, sus padres o su representante legal, exclusivamente, podrán autorizar la ablación de sus órganos o tejidos especificando los alcances de la misma.

El vínculo familiar o la representación que se invoque será acreditado, a falta de otra prueba, mediante declaración jurada, la que tendrá carácter de instrumento público, debiendo acompañarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas la documentación respectiva.

La falta de consentimiento de alguno de los padres eliminará la posibilidad de autorizar la ablación en el cadáver del menor.

En ausencia de las personas mencionadas precedentemente, se dará intervención al Ministerio Pupilar, quien podrá autorizar la ablación.

De todo lo actuado se labrará acta y se archivarán en el establecimiento las respectivas constancias, incluyendo una copia certificada del documento nacional de identidad del fallecido. De todo ello, se remitirán copias certificadas a la autoridad de contralor. Las certificaciones serán efectuadas por el Director del establecimiento o quien lo reemplace.

El incumplimiento de lo dispuesto en el presente párrafo hará pasible a los profesionales intervinientes de la sanción establecida en el artículo 29.

Artículo 20: Los canales habilitados para receptar las expresiones de voluntad previstas en el artículo 19 de las personas capaces mayores de dieciocho (18) años son los siguientes:

Las manifestaciones de aquellas personas que, ante la realización de cualquier trámite ante el Registro Nacional de las Personas (RENAPER) o Registros del Estado Civil y Capacidad de las Personas, deseen expresarla, deberán ser receptadas por los funcionarios designados por los mencionados organismos a tal efecto y asentadas en el documento nacional de identidad del declarante.

Las instituciones consignadas en los incisos b), c), d) y e) deberán comunicar en forma inmediata al Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) las manifestaciones de voluntad recibidas a efectos del cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 44 inciso n).

El Correo Oficial de la República Argentina Sociedad Anónima, a solicitud de cualquier ciudadano capaz mayor de dieciocho (18) años, expedirá en forma gratuita telegrama al Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), en el que conste la negativa del remitente a donar sus órganos y tejidos para después de su muerte.

Las manifestaciones de voluntad ante cualquiera de los organismos mencionados no podrán tener costo alguno para el declarante.

La reglamentación podrá establecer otras formas y modalidades que faciliten las expresiones de voluntad.

Artículo 21: En caso de muerte natural, y no existiendo manifestación expresa del difunto, deberá requerirse de las siguientes personas, en el orden en que se las enumera siempre que estuviesen en pleno uso de sus facultades mentales, testimonio sobre la última voluntad del causante, respecto a la ablación de sus órganos y/o a la finalidad de la misma.

Conforme la enumeración establecida precedentemente y respetando el orden que allí se establece, las personas que testimonien o den cuenta de la última voluntad del causante que se encuentren en orden más próximo excluyen el testimonio de las que se encuentren en un orden inferior. En caso de resultar contradicciones en los testimonios de las personas que se encuentren en el mismo orden, se estará a lo establecido en el artículo 19 bis.

La relación con el causante y el testimonio de su última voluntad, serán acreditados, a falta de otra prueba, mediante declaración jurada, la que tendrá carácter de instrumento público, debiendo acompañarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas la: documentación respectiva, cuando correspondiere.

Artículo 22: En caso de muerte violenta la autoridad competente adoptará los recaudos tendientes a ubicar a las personas enumeradas en el artículo anterior a efectos que los mismos den cuenta o testimonien la última voluntad del causante, debiendo dejar debidamente acreditada la constancia de los medios y mecanismos utilizados para la notificación en tiempo y forma a los familiares a efectos de testimoniar o dar cuenta de la última voluntad del presunto donante.

El juez que entiende en la causa ordenará en el lapso de seis (6) horas a partir del fallecimiento la intervención del médico forense, policial o quien cumpla tal función, a fin de dictaminar si los órganos o tejidos que resulten aptos para ablacionar no afectarán el examen autopsiano.

Aun existiendo autorización expresa del causante o el testimonio referido en el artículo 21 dentro de las seis (6) horas de producido el deceso, el juez informará al Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) o al organismo jurisdiccional correspondiente la autorización para llevar a cabo la realización de la ablación, a través de resolución judicial fundada, con especificación de los órganos o tejidos autorizados a ablacionar de conformidad con lo dictaminado por el mismo forense.

Una negativa del magistrado interviniente para autorizar la realización de la ablación deberá estar justificada conforme los requisitos exigidos en la presente Ley.

En el supuesto de duda sobre la existencia de autorización expresa del causante el juez podrá requerir del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) o del organismo jurisdiccional correspondiente los informes que estime menester.

Artículo 22 bis: El equipo de profesionales médicos a que se refiere el artículo 4º en ningún caso actuará juntamente con los médicos forenses, debiendo quedar a lo que resulte de la decisión judicial.

El jefe, subjefe o el miembro que aquéllas designen del equipo que realice la ablación deberá informar de inmediato y pormenorizadamente al juez interviniente:

En el cumplimiento de lo dispuesto en los párrafos anteriores serán solidariamente responsables la totalidad de los profesionales integrantes del equipo de ablación.

El Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante —INCUCAI— o el organismo jurisdiccional correspondiente deberá Informarle el destino dado a cada órgano o tejidos ablacionado, la identificación regional, el establecimiento asistencial al que va dirigido, el equipo responsable del transporte y los datos identificatorios del o de los pacientes receptores.

Artículo 23: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:

La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorespiratorio total e irreversible.

Artículo 24: A los efectos del artículo anterior, la certificación del fallecimiento deberá ser suscripta por dos (2) médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico o integrará el equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido.

La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos en el artículo 23.

Artículo 25: El establecimiento en cuyo ámbito se realice la ablación estará obligado a:

Artículo 26: Todo médico que mediante comprobaciones idóneas tomare conocimiento de la verificación en un paciente de los signos descriptos en el artículo 23, está obligado a denunciar el hecho al director o persona a cargo del establecimiento, y ambos deberán notificarlo en forma inmediata a la autoridad de contralor jurisdiccional o nacional, siendo solidariamente responsables por la omisión de dicha notificación.

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Nota: Esta es una reproducción parcial de la "Guía para el Proceso de Donación Trasplante", para verla completa se recomienda consultar el siguiente sitio Web: http://www. incucai.gov.ar/comunidad/guia_procedimiento_donacion.pdf.