MINISTERIO DE SALUD

Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-Uterino

El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-Uterino que lleva adelante el Ministerio de Salud tiene como objetivo fortalecer los programas provinciales en la materia, a partir del establecimiento de una estrategia de prevención tendiente a unificar los criterios de acción y a la vez contemplar las necesidades particulares de cada provincia, para reducir la incidencia y la mortalidad de la enfermedad en la Argentina.

Introducción

La experiencia de los países desarrollados indica que es posible prevenir hasta en un 80% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero a través de programas organizados de prevención (1)

Un programa organizado de prevención de cáncer de cuello de útero es un sistema integrado en el cuál las mujeres acceden al tamizaje no sólo de forma oportunística, sino que son invitadas por medio de estrategias de búsqueda activa, reciben y comprenden los resultados, son derivadas para tratamiento si es necesario, y vuelven para repetir el tamizaje según está indicado en las pautas programáticas.

Cabe aclarar que el tamizaje no es un testeo para detectar cáncer. Es un método de prevención que consiste en detectar dentro de una población sin síntomas, lesiones precancerosas que si no se tratan pueden transformarse en cáncer.

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(1) Anderson et al. 1988; Devesa et al. 1989; Anttila y Nieminen 2000.

Relanzamiento del Programa

Durante el año 2007, en el marco del Proyecto de Mejoramiento del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en Argentina financiado por la Organización Panamericana de la Salud, se realizó un diagnóstico de base acerca de la situación del cáncer cérvico-uterino en la Argentina.

En Junio de 2008 se relanzó el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino, que actualmente depende de la Dirección de Medicina Comunitaria perteneciente a la Subsecretaría de Salud Comunitaria del Ministerio de Salud de la Nación.

Organización

El equipo del Programa Nacional trabaja en articulación con los referentes de los Programas Provinciales para el fortalecimiento de las acciones para la prevención del cáncer cérvico-uterino en las provincias.

En una primera fase (2008-2011) se están fortaleciendo los Programas de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino de las cinco provincias con mayor tasa de mortalidad por esta enfermedad, definidas como las "Provincias Prioritarias": Chaco, Jujuy, Misiones, Salta y Formosa.

Entre las actividades del Programa Nacional se encuentran la provisión de insumos y equipamiento para la toma y lectura Paps, la producción de materiales educativos para la población y para los profesionales, la realización de actividades de capacitación a los distintos profesionales involucrados en la prevención de cáncer cérvico-uterino, actividades de monitoreo y evaluación, diseño de un sistema de información unificado, y la realización de controles de calidad en los laboratorios de citología.

Objetivos y metas

El objetivo final del Programa es la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino en la Argentina.

Las metas del Programa son:

• Meta de cobertura: lograr para el año 2011 una cobertura del 60% de al menos una citología para cada mujer entre 35 y 64 años.

• Meta de calidad de la toma: garantizar para el año 2011 en las provincias prioritarias que todos los efectores de salud involucrados en la toma de Paps hayan recibido capacitación teórica y práctica.

• Meta de calidad de lectura de citología: asegurar para el año 2011 que los laboratorios de hospitales públicos de las provincias prioritarias incorporen mecanismos de control de calidad internos y hayan realizado por lo menos un control de calidad externo.

• Meta de seguimiento y tratamiento de lesiones precancerosas y cáncer: lograr para el año 2011 que el 100% de las mujeres con lesiones de alto grado hayan recibido tratamiento efectivo dentro de los 6 meses después del diagnóstico.

Historia natural del cáncer de cuello de útero

Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH) es causa necesaria del cáncer cérvico-uterino (2). Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el VPH y el cáncer de cuello de útero (3).

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(2) Bosh 2002, Muñoz 2006

(3) IARC 2005

La infección por VPH es muy común en mujeres sexualmente activas, afecta entre el 50 y el 80% de las mujeres al menos una vez en su vida. La principal vía de infección es la transmisión sexual y no se ha comprobado la eficacia del preservativo como método de prevención, ya que el virus puede ubicarse en los genitales internos y externos, incluidas las zonas que no están protegidas por el preservativo.

Actualmente se han identificado más de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan el tracto anogenital femenino y masculino. De estos 40, alrededor de 15 son considerados de alto riesgo oncogénico; entre ellos, los más comunes son los VPH 16 y el 18, responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cérvico-uterino en todo el mundo, seguidos por los VPH 31 y 45 (4).

Un estudio de base poblacional realizado en Concordia (Argentina), en colaboración con la Agencia Internacional de Investigaciones sobre cáncer (IARC), encontró que los tipos de VPH de mayor prevalencia en la población eran el 16, 35 y el 18 (5).

Los HPV que infectan el tracto anogenital han sido subdivididos en dos grupos sobre la base a su potencial oncogénico:

Tabla: Tipo de VPH según riesgo oncogénico

Grupo

Tipo de VPH

16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59

Grupo de alto riesgo

26-53-66-68-73-82

Probable grupo de alto riesgo

6-11-40-42-43-44-54-61-70-72-81

Grupo de bajo riesgo

Fuente: Muñoz et al. 2006.

Los VPH de bajo riesgo están comúnmente presentes en las lesiones benignas (condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado), con mínimo riesgo de progresión maligna. Contrariamente, los VPH de alto riesgo se encuentran en lesiones benignas y de bajo grado, pero tienen casi la exclusividad en las lesiones malignas.

La infección por VPH, aún con tipos de alto riesgo, es muy frecuente en la población joven sexualmente activa. En ellas se estima hasta un 50% de positividad para ADN de HPV. En la mayoría de los casos se trata de infecciones transitorias, autolimitadas y sin consecuencias oncopatogénicas.

La infección de cuello uterino por el VPH de alto riesgo puede producir una displasia, (alteraciones en las células cervicales). Es bastante frecuente que el VPH provoque displasias de grado bajo tras meses o años de ocurrida la infección.

La mayoría de las lesiones de bajo grado experimentan una regresión o no progresan, especialmente en las mujeres más jóvenes portadoras de infecciones transitorias. Esto sucede cuando los mecanismos de defensa del organismo erradican el virus. Se estima que el 5% de las mujeres infectadas con HPV de alto riesgo contraen infecciones persistentes (6).

Las lesiones de alto grado, son menos comunes y pueden surgir tanto por una progresión de las displasias de bajo grado, o directamente de la infección persistente por HPV. Algunas de estas lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasor, y otras pueden regresar, especialmente si se trata de mujeres jóvenes (7).

El tiempo de evolución de una displasia hacia un carcinoma de cuello uterino es de entre 10 y 20 años, lo que hace que el cáncer cérvico-uterino sea una enfermedad relativamente fácil de prevenir, y es la razón fundamental del tamizaje (8).

En Argentina, cada año se diagnostican alrededor de 3.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero y mueren aproximadamente 2.000 mujeres a causa de la enfermedad.

El 94 % de las muertes ocurre en mujeres mayores de 35 años.

Población objetivo y frecuencia recomendada

La población objetivo del Programa Nacional son las mujeres entre 35 y 64 años. La incidencia de cáncer cérvico-uterino es muy baja en las mujeres menores de 25 años.

La evidencia científica indica que el cáncer cérvico-uterino se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 años, llegando a un pico alrededor de los 50 años. Generalmente, las displasias son detectables hasta 10 años antes de que se desarrolle un cáncer (9).

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(4) Castellsagué et al. 2006.

(5) Matos et al. 2003.

(6) Moscicki, et Al. 2006

(7) IARC, 2005.

(8) IARC, WHO 2006.

(9) IARC, 2005.

Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. En las mujeres menores de 35 años el tamizaje tiene menor impacto.

La recomendación de la Agencia Internacional de Investigaciones Contra el Cáncer (IARC) es no tamizar a las mujeres de menos de 25 años, ya que la frecuencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes es baja, mientras que los costos pueden ser elevados tanto para la salud de las mujeres (debido a la alta prevalencia de lesiones preclínicas en este grupo de edad, muchas de las cuáles van a involucionar espontáneamente), como para el sistema de salud pública.

Los posibles efectos adversos del tratamiento (infertilidad, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal) así como las consecuencias psicológicas del tamizaje (ansiedad, angustia), pueden evitarse en las mujeres más jóvenes.

Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrán detectarse posteriormente, debido a a historia natural de la enfermedad que evidencia una lenta progresión de las células anormales hasta el cáncer (aproximadamente 10 años).

La frecuencia recomendada por el Programa Nacional es la realización de un Pap cada 3 años luego de dos Paps anuales consecutivos negativos. El test de Papanicolaou, conocido como Pap, es un método sencillo de tamizaje que permite detectar anormalidades celulares en el cuello del útero.

Se extrae una muestra de células tomadas del cuello del útero, y se fijan en un vidrio que es transportado a un laboratorio donde es evaluado bajo el microscopio por un citotécnico y anátomo-patólogo.

La frecuencia de realización del tamizaje depende de cuestiones ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho países mostró que poco se gana en eficiencia con el tamizaje anual comparado con el tamizaje cada dos o tres años.

Cuadro 1. Reducción porcentual en la tasa acumulada de cáncer de cuello uterino en el rango de edad 35-64, con diferentes frecuencias de tamizaje

Frecuencia de tamizaje

% de reducción de la tasa de incidencia acumulada

Cantidad de tests

Anual

93,5

30

Cada 2 años

92,5

15

Cada 3 años

90,8

10

Cada 5 años

83,6

6

10 años

64,1

3

Fuente: IARC 2005.

Se considera que la alta cobertura de las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad es el principal mecanismo para aumentar el impacto cuantitativo del tamizaje, y una estrategia más costo-efectiva que el aumento de la frecuencia.

La toma del Pap

El Pap puede realizarse en cualquier establecimiento de salud que cuente con los insumos básicos para la obtención de la muestra. El Programa Nacional recomienda que se lleve a cabo la toma de Paps en forma descentralizada, para favorecer un mejor acceso al tamizaje de toda la población objetivo.

El personal encargado de realizar la toma debe ser personal debidamente capacitado y entrenado en la técnica de la toma del Pap. Se pueden capacitar para realizar esta tarea a médico/as ginecólogo/as y obstetras, médicos generalistas o de familia, otros profesionales médicos, obstétricas /parteras, enfermeros/as, agentes sanitarios.

Una vez realizada la práctica, se debe asegurar el mecanismo de traslado a fin de que las muestras lleguen en tiempo y forma a los laboratorios encargados de la lectura de la citología.

La lectura de la citología

Los laboratorios de citología son los encargados de la interpretación de las muestras citológicas.

Se establece que el citotécnico debe realizar el primer tamizaje, y luego el citopatólogo responsable final del diagnosico (10) realice una revisión rápida de todos los extendidos negativos, y una revisión minuciosa de todos los anormales y positivos.

Se recomienda la utilización del Sistema Bethesda para la clasificación citológica a fin de unificar la nomenclatura para poder establecer comparaciones a nivel nacional e internacional.

Sistema Bethesda 2001 (resumido)

Adecuación de la muestra

- Satifactoria para la evaluación

- No satisfactoria para la evaluación

• Muestra rechazada

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(10) Resolución 608 / 2004 del Ministerio de Salud de la Nación.

• Muestra analizada pero insatisfactoria

Categorización general

- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

- Anormalidad celular epitelial

- Otro

Interpretación/resultado:

- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Microorganismos: Tricomonas, Cándida, cambios en la flora sugestivos de vaginosis, Actynomices, imágenes celulares propias de infección por herpes simple.

Otros hallazgos no-neoplásicos: cambios reactivos por inflamación, radiación o DIU, atrofia.

- Anormalidades celulares epiteliales

Células escamosas:

Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US) no se puede excluir lesión alto grado (ASC-H)

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL)

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL)

Carcinoma de células escamosas

Células glandulares:

Células glandulares atípicas (especificar endometriales, endocervicales o no especificadas)

Células glandulares atípicas probablemente neoplásicas

Adenocarcinoma endocervical in situ

Adenocarcinoma

Otras

Células endometriales en mujeres de 40 años o más.

Fuente: WHO 2006, IARC 2005.

Entrega de resultados

Es fundamental que todas las mujeres reciban los resultados de sus pruebas, sean éstos negativos o positivos. Recibir el resultado del Pap es un derecho de todas las mujeres. Los efectores de salud deben garantizar que ese derecho se haga efectivo en un plazo no mayor a 4 semanas desde que se tomó la muestra.

Seguimiento y tratamiento de mujeres con citología anormal

Siguiendo las pautas establecidas por la OMS (WHO 2006) se recomienda el siguiente protocolo para el seguimiento de las mujeres con resultado de citología anormal:

Resultado de la citología

Acción a realizar

Insatisfactorio

repetir citología lo antes posible.

Negativo

repetir citología según norma nacional (frecuencia 1-1-3).

ASC-US

repetir citología en 6 meses o un año.

ASC-H

derivar para colposcopía y biopsia, y tratamiento si fuera necesario.

L-SIL

repetir citología en 6 meses o un año.

H-SIL

derivar para colposcopía y biopsia, y tratamiento si fuera necesario.

Fuente: WHO 2006.

Debe asegurarse el traslado de las mujeres con lesiones que requieren tratamiento a los centros especializados donde se realizan dichas prácticas.

¿Qué es la Colposcopía?

Es un examen que sirve para localizar mediante una lente de aumento las lesiones detectadas previamente con el Pap, para ser biopsiadas y diagnosticadas definitivamente.

¿Qué es la Biopsia?

Es un procedimiento mediante el cual, con una pinza de tipo sacabocado se extrae una pequeña muestra de tejido para ser analizada y confirmar el diagnóstico citológico.

La colposcopía y la biopsia deben realizarse en centros de salud que cuentan con personal debidamente capacitado para la realización de esta práctica.

Tratamientos disponibles

Las opciones de tratamiento ambulatorio recomendadas son la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).

La crioterapia es el método más sencillo y barato de tratamiento de las lesiones precancerosas. No obstante, cuando la lesión resulta demasiado grande para la criosonda o afecta el conducto endocervical o cuando es necesario disponer de una pieza para el examen histológico, el tratamiento preferido es la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). La efectividad de ambos métodos es comparable. (11)

Cuando no se reúnan las condiciones para aplicar los métodos ambulatorios o cuando no se disponga de dichos métodos se debe llevar a cabo una conización con bisturí.

Con independencia del método de tratamiento empleado, la paciente debe ser informada detalladamente acerca de lo que se hará. Se debe obtener el consentimiento informado antes de emprender el procedimiento (12).

Monitoreo y evaluación

Un sistema de monitoreo y evaluación es esencial para determinar si un programa está cumpliendo con las metas y objetivos propuestos, y realizar acciones de mejoramiento si estas fueran necesarias. Asimismo, permite asegurar el uso eficiente de los recursos, y evaluar si los distintos componentes del programa están teniendo el impacto esperado.

Los indicadores de monitoreo permiten evaluar procesos. En el contexto de la prevención del cáncer de cuello de útero indican si los diferentes componentes claves del programa están adecuadamente organizados. Estos componentes son la base para poder ofrecer servicios de tamizaje y tratamiento de buena calidad y cumplir con metas como la alta cobertura o la alta tasa de tratamiento.

Los indicadores de resultado permiten medir la efectividad del programa, es decir si dichas metas se están cumpliendo y si en conjunto el programa logra reducir la incidencia y mortalidad.

Desde el Programa Nacional se ha diseñado el Sistema de Información para el Tamizaje (SITAM 1.0) que permite generar los indicadores de proceso y de resultados necesarios para el monitoreo y evaluación del Programa.

Dicho sistema permite llevar el registro de los procedimientos realizados por los distintos efectores, facilitando de esta manera el seguimiento de las mujeres en las distintas etapas del proceso de atención (tamizaje, diagnóstico, tratamiento).

Preguntas frecuentes

Acerca de la Enfermedad del Cáncer de Cuello de Utero

• ¿Que es el cáncer de cuello de útero?

Es una enfermedad que altera las células del cuello del útero. Si no se trata puede producir metástasis, y provocar la muerte de la mujer.

• ¿Cómo se produce?

El Cáncer de cuello de útero es causado por algunos tipos de VPH (Virus de Papiloma Humano).

El VPH es un virus muy común que se transmite generalmente a través de las relaciones sexuales. En la mayoría de los casos, el virus desaparece solo. Pero si la infección persiste, puede producir lesiones que con los años pueden convertirse en cáncer.

Generalmente pasar entre 10 y 20 años hasta de que las lesiones recancerosas se convierten en cáncer. Es por este motivo que se puede prevenir.

• ¿El cáncer de cuello de útero tiene síntomas?

Las lesiones precancerosas y el cáncer en sus estadios tempranos generalmente no producen síntomas. Si el cáncer está en estadios avanzados puede llegar a ocasionar perdidas.

• ¿El cáncer de cuello de útero se puede prevenir?

SI. El cáncer de cuello de útero se puede prevenir mediante la realización del Papanicolaou, o PAP.

Acerca del PAP

• ¿Que es el PAP?

El PAP es un examen que permite detectar células anormales o lesiones en el cuello del útero.

• ¿Como se hace el PAP?

1) Las mujeres se recuestan en la camilla ginecológica.

2) Un profesional introduce un pequeño aparato (espéculo) en la vagina.

3) Se extrae con una espátula de madera una muestra de células del cuello del útero.

4) Se coloca la muestra en un vidrio para que pueda ser analizada en un laboratorio.

• ¿El PAP duele?

El PAP es una prueba sencilla que no produce dolor. Dura sólo unos minutos. Si bien puede causar algunas molestias es importante que la mujer esté tranquila y relajada durante la realización de la prueba.

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(11) WHO, 2006.

(12) WHO, 2006.

• ¿El PAP es efectivo?

Sí. Se ha comprobado que el PAP realizado adecuadamente dentro de un programa de prevención organizado reduce en un 80% la incidencia y mortalidad por esta enfermedad.

• ¿Quienes deben hacerse el PAP?

El Programa Nacional recomienda que todas las mujeres entre 35 y 64 años se realicen un PAP. Asimismo las mujeres mayores de 64 años que nunca se hayan hecho un PAP también deben hacerlo. No se recomienda realizar pap a mujeres menores de 25 años.

• ¿Cada cuanto tiempo debe una mujer hacerse un PAP?

Si durante dos años seguidos el PAP dio negativo, se recomienda hacer un PAP cada 3 (tres) años.

• ¿Si la mujer ya ingresó en la etapa de la menopausia tiene que hacerse un PAP?

Si. El riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero aumenta con la edad. La mayor incidencia y mortalidad por esta causa se encuentra en las mujeres mayores de 50 años, por eso es importante que sobre todo las mujeres después de la menopausia se hagan un Pap

• ¿La mujer embarazada puede hacerse un Pap?

Sí, puede.

• Si nunca tuvo relaciones sexuales, ¿es necesario que la mujer se haga un Pap?

El Pap no está recomendado para las mujeres que no han tenido relaciones sexuales.

• ¿Dónde se puede hacer un PAP?

El Pap se realiza en los centros de salud y hospitales de todo el país.

• ¿Que significa un Pap negativo?

Significa que no se detectaron lesiones en el cuello del útero. Las células están sanas.

• ¿Que significa un PAP anormal o con alteraciones?

Significa que hay algún tipo de lesión que hay que controlar y en caso que sea necesario, tratar. Las lesiones de bajo grado en general no necesitan tratamiento. Se recomienda seguimiento con un PAP cada 6 meses. Para las lesiones de alto grado existen diferentes tipos de tratamiento, según la mujer y el tipo de lesión.

Acerca del HPV

• ¿Que es el HPV?

El Virus del Papiloma Humano (HPV por sus siglas en ingles) es un virus muy común, que se transmite generalmente a través de las relaciones sexuales. En la mayoría de los casos, el virus se cura de manera espontánea, pero si la infección persiste puede producir lesiones que con los años (entre 3 y 10 años) pueden progresar y transformarse en un cáncer. Existen alrededor de 100 tipos de HPV, de los cuáles aproximadamente 15 son cancerígenos. Es importante recordar que la infección por HPV no significa cáncer.

• ¿A quienes afecta?

El HPV afecta tanto a hombres como a mujeres.

• ¿El HPV se puede prevenir?

El uso del preservativo reduce la posibilidad de infección, pero no la elimina del todo, ya que el virus puede alojarse en zonas que no están protegidas por el preservativo. Se recomienda el uso del preservativo para prevenir otras infecciones de transmisión sexual.

• ¿El HPV tiene síntomas?

En general el HPV relacionado con el cáncer cérvico-uterino no tiene síntomas.

• ¿Si se detectan HPV, la pareja también tiene que realizar tratamiento?

No necesariamente. Se debe consultar con el médico cada caso en particular.

Acerca de la vacuna contra el HPV

• ¿Quiénes deben aplicársela?

La vacuna es profiláctica, no terapéutica. Es decir, previene infección y enfermedad consecuente, pero no actúa sobre las infecciones existentes en el momento de la vacunación. Por ello, dicha vacuna alcanza máxima efectividad cuando es aplicada a las mujeres antes del primer contacto sexual. Se recomienda su aplicación en las jóvenes entre 9 y 12 años.

• ¿ Es gratuita?

No, no está incluida en el calendario de vacunación

• ¿Por qué esta vacuna no está en el calendario de vacunación?

La vacuna no es considerada prioritaria para su incorporación en salud pública. Existen alrededor de 100 tipos de HPV, de los cuáles aproximadamente 15 son cancerígenos. La vacuna contra el HPV previene la infección por dos de ellos (los virus 16 y 18), que son responsables de aproximadamente el 60-70% de los tumores de cuello de útero. Por lo tanto, la vacuna contra el HPV no exime a las mujeres de continuar con la prevención mediante el Pap. Este test sigue siendo fundamental para prevenir los tumores causados por los tipos de HPV que no cubre la vacuna, y para prevenir las lesiones malignas causadas por una infección existente en las mujeres sexualmente activas. Actualmente, nuestro país trabaja conjuntamente con organizaciones internacionales y países de la región para lograr la accesibilidad y la equidad en la utilización masiva de la vacuna contra el VPH.

• ¿Si la mujer tuvo HPV, la vacuna puede curarla?

No. La vacuna es una vacuna preventiva, no terapéutica.

• ¿Cuánto tiempo dura la inmunidad?

Aún no está determinado cuánto tiempo dura el efecto de la vacuna.

Coordinadora Ejecutiva: Dra. Rosa Laudi

Coordinadora Científica: Dra. Silvina Arrossi

Tel: 4383 9040 int 203 o 204

Mail: ppcc@sps.gov.ar

Pag. Web: www.msal.gov.ar

Miembros del Consejo Asesor

Lic. Faur, Eleonor - UNFPA (Fondo de Población de Naciones Unidas en Argentina)

Dr. Gueglio, Ricardo J. - Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

Dra. Moreira, Marcia - OPS/OMS (Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS)

Dr. Moreno, Adrián - SAC (Sociedad Argentina de Citología) - Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas

Dr. Mural, Juan - Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas

Dr. Escoto, Luis Alberto - OPS/OMS (Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS)

Dra. Picconi, María Alejandra - Instituto Dr. Carlos G. Malbrán

Dra. Roth, Berta - Instituto de Oncología Angel H. Roffo

Dr. Tatti, Silvio - Hospital de Clínicas José de San Martín

Dra. Vighi, Susana - Hospital de Clínicas José de San Martín

Referencias:

(1) Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002.

(2)-(11)-(6)- (8) IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 10, Cervix Cancer Screening, IARC Press, Lyon, 2005.

(3) Castellsagué X , Díaz M , de Sanjosé S , Muñoz N , Herrero R , Franceschi P, Rosanna, Peeling R.W , Ashley R, Smith J S., Snijders P J. F, Chris, Meijer C, F, Bosch. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical Adenocarcinoma and Its Cofactors: Implications for Screening and Prevention For the International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. 2006.

(4) Matos E, Loria D, Amestoy G, Herrera L, Prince M, Moreno J, Krunfly C, Van den Brule A, Meijer C, Muñoz N, Herrero R y Grupo de colaboradores del Proyecto Concordia. Prevalence of Human Papilomavirus Infection Among women in Concordia, Argentina. A Population -Based Study Sexually Transmitted Diseases. 2003.

(5) Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/42-51).

(7)-(13)-(14) WHO (World Health Organization), Comprehensive Cancer Control. A guide to essential practice, WHO, Ginebra, 2006.

(9) Anderson G. H., Boyes D. A., Benedet J. L., Le Riche J. C., Matisic J. P., Suen K. C., Worth A. J., Millner A., Bennett O. M., "Organization and results of the cervical cytology screening programme in British Columbia, 1955-85", Britsh Medical Journal (Clin Res Ed). 1988, 296 (6627): 975-978

(9) Anttila A. y Nieminen P., "Cervical cancer screening programme in Finland", European Journal of Cancer, 2000, 36 (17):2209-2214.

(9) Devesa S. S., Young J. L., Brinton L. A., Fraumeni J. F., "Recent Trends in Cervix Uteri Cancer", Cancer, 1989, 64(10): 2184-2190

(10) Resolución 608 / 2004 del Mnisterio de salud de la Nación

(11) Miller A. B., Nazeer S., Fonn S., Brandup-Lukanow A., Rehman R., Cronje H., Sankaranarayanan R., Koroltchouk V., Syrjanen K., Singer A., Onsurd M., "Report on consensus conference on cervical cancer screening and management", International Journal of Cancer, 2000, 86:440-447.

(11) Miller A. B., "Quality assurance in screening strategies", Virus Research, 2002, 89(2):295-299.

(12) ACCP (Alliance for Cervical Cancer Prevention). Planificación y aplicación de los programas de prevención y control del cáncer cérvico-uterino: Manual para gestores. 2004.