Ministerio de Salud
SALUD PUBLICA
Resolución 1813/2013
Créase el “Programa Nacional de Control de Cáncer de Mama”. Funciones.
Bs. As., 30/10/2013
VISTO el Expediente Nº 2002-794-13-0 del registro de este Ministerio,
el Decreto Nº 1.286 de fecha 9 de septiembre de 2010, y la Ley de
Ministerios Nº 22.520 (T.O. 1992) modificada por la Ley Nº 26.338, y
CONSIDERANDO:
Que conforme el inciso 37 del Artículo 23 ter de la Ley de Ministerios
Nº 22.520 (T.O. 1992) modificada por la Ley Nº 26.338, resulta
competencia de este Ministerio entender en su ámbito, en la
elaboración, ejecución y fiscalización de programas integrados que
cubran a los habitantes en caso de patologías específicas y grupos
poblacionales determinados en situación de riesgo.
Que el cáncer de mama es la principal causa de muerte por dicha
enfermedad, de la población femenina del país, representando un grave
problema de salud para la mujer.
Que en la República Argentina se diagnostican alrededor de DIECISIETE
MIL (17.000) casos nuevos por año de cáncer de mama, muriendo CINCO MIL
CUATROCIENTAS (5.400) mujeres por año por causa de esta enfermedad.
Que la detección precoz del cáncer de mama, resulta en tumores más
pequeños y con mayor potencialidad de curación, requiriéndose para
ello, procedimientos diagnósticos y terapéuticos eficientes y oportunos.
Que, asimismo, de acuerdo con el inciso 4 del Artículo 23 ter de la Ley
de Ministerios Nº 22.520 (T.O. 1992) modificada por la Ley Nº 26.338,
resulta competencia de este Ministerio entender en la planificación
global del sector salud y en la coordinación con las autoridades
sanitarias de las jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autónoma
Buenos Aires, con el fin de implementar un Sistema Federal de Salud,
consensuado, que cuente con la suficiente viabilidad social.
Que por lo tanto, desde el MINISTERIO DE SALUD resulta ineludible
coordinar con las jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autónoma
Buenos Aires, las acciones conducentes a la obtención de estrategias
que optimicen el control del cáncer mama en el marco de programas
organizados.
Que mediante el Decreto 1286/10 se creó el INSTITUTO NACIONAL DEL
CANCER, cuyas funciones comprenden, entre otras, la de asesorar al
Ministerio de Salud en los aspectos relacionados con la materia,
tendiente a una racional distribución de los recursos necesarios para
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neoplásicas, así como
la rehabilitación de los enfermos aquejados por la enfermedad; así como
la de convenir con las autoridades sanitarias provinciales y de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, para la aplicación, en sus respectivas
jurisdicciones, de los programas y acciones determinados por el Plan
Federal de Salud y/o por este Instituto, en concordancia con sus
objetivos.
Que en consecuencia, resulta conducente la creación del PROGRAMA
NACIONAL DE CONTROL DE CANCER DE MAMA que tendrá como objeto reducir la
morbimortalidad por cáncer de mama, garantizando un adecuado y eficaz
servicio de salud a la población afectada.
Que los fundamentos de dicho Programa Nacional, así como sus objetivos
generales y específicos, desarrollo y ejecución, se encuentran
especificados en el ANEXO de la presente resolución.
Que dicho Programa, conforme a su competencia, estará a cargo del INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER.
Que la Dirección de Programación y Control Presupuestario de la
Dirección General de Administración de la SECRETARIA DE COORDINACION de
este Ministerio, ha tomado la intervención que le compete, informando
que el gasto que demande la ejecución efectiva del Programa Nacional,
que se crea, será atendido con cargo al Presupuesto Jurisdiccional que
anualmente se aprueba y todo otro recurso y/o financiamiento que a tal
fin se disponga.
Que en consecuencia, esta Administración Central cuenta con los
recursos presupuestarios para dar sostenimiento económico y financiero
a los gastos que la implementación de este programa dará a lugar.
Que el INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER ha tomado la intervención de su
competencia y propicia la aprobación del “PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
DE CANCER DE MAMA”.
Que la Dirección General de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.
Que se dicta la presente medida en ejercicio de las facultades
conferidas por la Ley de Ministerios Nº 22.520 (T.O. 1992) y
modificatorias.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
Artículo 1° — Créase
el “PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CANCER DE MAMA” en el ámbito del
INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER, que como ANEXO forma parte integrante de
la presente medida, con el objetivo de reducir la morbimortalidad por
cáncer de mama, de acuerdo a los fundamentos y antecedentes que se
indican en el mismo.
Art. 2° — Serán funciones del
“PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CANCER DE MAMA”, la elaboración de
lineamientos programáticos y guías de práctica para la detección,
diagnóstico y tratamiento; la implementación de un sistema integral de
control de calidad en todo el continuo de cuidado del cáncer de mama;
el monitoreo y la evaluación del proceso de detección y tratamiento; la
articulación de las diferentes etapas del cuidado del cáncer de mama
(detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento); la elaboración e
implementación de estrategias de comunicación sobre hábitos saludables
vinculados a la salud mamaria con un lenguaje ajustado a las diferentes
comunidades que componen la Nación. A los fines de cumplir con estas
funciones, el Programa deberá articular su actividad con las áreas del
Ministerio que desarrollen actividades de cuidado de la salud en la
población objetivo definida.
Art. 3° — Autorízase al
INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER de este Ministerio a suscribir los
convenios, documentos e instrumentos que resulten necesarios para la
adecuada ejecución e implementación del “PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
DE CANCER DE MAMA” que se crea por el Artículo 1° de la presente
Resolución, quedando facultado a realizar toda gestión conducente al
cumplimiento de las metas previstas en el mencionado Anexo, dentro de
la normativa vigente.
Art. 4° — Facúltase al
INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER de este Ministerio a dictar las normas
complementarias, interpretativas y aclaratorias de la presente
Resolución.
Art. 5° — El gasto que demande
la ejecución efectiva del programa, creado por el Artículo 1° de la
presente resolución, será atendido con cargo al Presupuesto
Jurisdiccional del Presupuesto General de la Administración Nacional -
Jurisdicción 80 - Ministerio de Salud, “Programa Nacional de Control de
Cáncer de Mama”.
Art. 6° — Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir al “PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CANCER DE MAMA”.
Art. 7° — Regístrese,
comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro
Oficial a sus efectos y archívese.— Juan L. Manzur.
ANEXO
Fundamentos:
El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer entre las
mujeres en los países desarrollados y en la mayoría de los países en
vías de desarrollo. Aunque habitualmente se asume que esta patología es
esencialmente un problema de las regiones industrializadas, más de la
mitad de estos decesos ocurren en países de bajos o medianos ingresos.
La mortalidad por cáncer de mama varía ampliamente de región a región.
Para los países del continente americano oscila entre un 7,6 por
100.000, para Bolivia y un 24,3 por 100.000 para Uruguay. La República
Argentina tiene la segunda tasa de mortalidad en el continente (20,1
por 100.000, para el 2008), lo que se traduce en alrededor de 5.400
muertes por año.
La incidencia de la enfermedad también es heterogénea a lo largo de la
Región. Lamentablemente, para la mayoría de los países, la falta de
registros poblacionales que provean datos de alta calidad hace que las
estimaciones de incidencia requieran modelizaciones que aportan sesgos
potenciales. Las estimaciones de incidencia provistas por la IARC
reportan una tasa de 74 por 100.000 para Argentina. Una observación
interesante es que la relación mortalidad/incidencia de la dolencia
(indicador que da información sobre la eficiencia del cuidado de la
enfermedad) tiene relación directa con el estado de desarrollo del
país, típicamente es de 0,25 a 0,30 para países desarrollados, y
cercana a 0,50 para países más pobres.
El cáncer de mama es una enfermedad difícilmente prevenible. Se han
identificado algunos factores de riesgo como la historia familiar, la
exposición a estrógenos endógenos (larga vida reproductiva, baja
paridad) o exógenos (terapia hormonal de reemplazo), sobrepeso, ingesta
moderada de alcohol, consumo de tabaco y sedentarismo. La modificación
de estos factores requiere de un largo proceso de cambios culturales;
este proceso recién se inicia en nuestra sociedad y sus efectos
tardarán en evidenciarse varias décadas, por lo tanto, los esfuerzos
para lograr el control de la enfermedad en el mediano plazo deben
centrarse en la detección temprana y la implementación de tratamientos
pertinentes.
La curabilidad del cáncer de mama depende en gran parte del volumen de
la enfermedad al momento del diagnóstico, aunque los factores celulares
relacionados con la agresividad biológica tienen también un peso
considerable. Las tasas de curación para los tumores menores de 2 cm
son altas y, en el caso de los tumores hormonodependientes, superan el
80%. Asimismo, el diagnóstico de tumores más pequeños ofrece, en la
mayoría de los casos, la posibilidad de aplicar tratamientos locales y
sistémicos menos agresivos.
El control del cáncer de mama implica la movilización de una amplia
gama de recursos. En primer lugar, recursos sanitarios que desarrollen
acciones eficaces y oportunas para la promoción de conductas y
ambientes saludables. En segundo lugar, recursos asistenciales tanto
para la detección temprana de la enfermedad como para realizar de
manera eficiente el estudio de las pacientes con hallazgos sospechosos
y el direccionamiento oportuno de los casos dentro del sistema. La
eficiencia lleva a descartar o confirmar rápidamente la presencia de
cáncer y, en ese caso, se podrán administrar los tratamientos adecuados
de manera oportuna. Los recursos asistenciales destinados al control
del cáncer de mama deben incluir dispositivos que garanticen la
asistencia paliativa para los casos sintomáticos o avanzados. Son
también necesarios recursos comunicacionales y educativos que tengan
una llegada efectiva a la población con mensajes culturalmente
apropiados. Finalmente, son imprescindibles recursos logísticos que
permitan el adecuado monitoreo y control de calidad de todo el proceso.
El monitoreo de las acciones tiene el propósito de determinar si las
mismas se realizan en la forma prevista, con buena Ilegada/cobertura de
la población objetivo y si satisfacen las necesidades de los usuarios.
Programa Nacional de control de Cáncer de Mama:
El presente programa está basado en los hallazgos del “Diagnóstico
Situacional del Programa Nacional y Programas Provinciales”, realizado
entre 2009 y 2010 en el ámbito de la Subsecretaría de Salud Comunitaria
del Ministerio de Salud de la Nación con el apoyo técnico y financiero
de la Organización Panamericana de la Salud.
Misión:
Promover y asegurar la calidad y equidad del cuidado de las mujeres a riesgo, con sospecha o confirmación de cáncer de mama.
Visión:
Un país que garantice a sus mujeres un acceso equitativo al cuidado continuo, integral, adecuado y oportuno del cáncer de mama.
• Continuo implica el espectro de intervenciones que van desde la prevención primaria hasta los cuidados paliativos.
• Integral implica reconocer a la persona como una integralidad física, psicológica y social.
• Adecuado implica basado en la evidencia científica y en estándares de calidad aceptados.
• Oportuno implica en el tiempo óptimo.
Valores:
Las acciones del programa se desarrollarán siguiendo los siguientes principios.
Equidad en el acceso al cuidado: Todas las personas tienen derecho a recibir un cuidado adecuado y oportuno de su salud.
Respeto a la diversidad: la Nación está compuesta por diversos grupos
sociales cuyas características y valores deben ser respetados por las
acciones del programa.
Sustentabilidad de las acciones: el programa debe desarrollar acciones que puedan ser sostenidas en el tiempo.
Intervenciones basadas en evidencia: el cuidado adecuado y oportuno se
define como aquellas intervenciones que cuentan con evidencia
científica que demuestra modificaciones significativas en la cantidad o
calidad de vida.
Calidad de los procesos: sólo garantizando que las intervenciones se
desarrollen de acuerdo a los estándares definidos puede asegurarse que
la persona reciba el beneficio previsto.
Trabajo en equipo y lazos con los sectores: la complejidad del cáncer
de mama hace imprescindible la concurrencia de múltiples disciplinas,
ello se traduce en la necesidad de construir equipos
interdisciplinarios hacia el interior del programa y fomentar y
establecer colaboraciones con miembros de otros organismos interesados
como sociedades médicas, ONGs, instituciones académicas, instituciones
dedicadas a la investigación, financiadores, etc.
Objetivos generales:
1. Reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama.
2. Garantizar el tratamiento adecuado y oportuno de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama.
Objetivos específicos:
1. Lograr la institucionalización del programa.
2. Asegurar la calidad de los servicios de detección temprana, diagnóstico y tratamiento.
3. Desarrollar un sistema eficiente de seguimiento y tratamiento de las mamografías sospechosas o no diagnósticas.
4. Establecer un sistema de información estratégica que incluya la
vigilancia epidemiológica, el monitoreo y la evaluación de la calidad y
del impacto del programa.
5. Establecer un sistema eficiente de referencia y contrarreferencia
que asegure el correcto y oportuno diagnóstico y tratamiento de las
mujeres con cáncer de mama detectadas en el Programa.
6. Fortalecer el trabajo de los registros regionales de cáncer,
implantando las medidas necesarias para conseguir la adecuada validez y
exhaustividad de los datos obtenidos.
7. Lograr una cobertura del tamizaje de al menos el 70% de la población
objetivo, focalizando en aquellas mujeres que en general no acceden a
los servicios de tamizaje.
8. Lograr una retención de mujeres dentro del programa a través de la
cobertura en segunda ronda superior al 75% de las mujeres que
participaron de la primera. Este objetivo deberá cumplirse fuera del
período programado, pero estará implícito en las acciones a desarrollar.
Fases de implementación:
El programa se desarrollará en dos fases. En la primera se realizará un
trabajo hacia el interior de los servicios de salud que tendrá como
objetivo establecer los lineamientos de una cultura de la calidad de
los procesos, capacitación de los recursos humanos y elaboración de
guías de práctica. Asimismo, se establecerá un sistema de información
que permita realizar un monitoreo en el desempeño de las acciones de
control de la enfermedad y la calidad de los servicios.
En la segunda fase se desarrollarán acciones destinadas a lograr una
cobertura adecuada de los procedimientos de tamizaje mamográfico y
tratamiento oportuno y adecuado.
Lineamientos programáticos: Tamizaje:
La prueba primaria de tamizaje es la mamografía bilateral en dos
incidencias (cráneo-caudal y medio-oblicua lateral). La mamografía debe
estar informada con el sistema BI-RADS. La ecografía NO es una práctica
de tamizaje en mujeres de la población general por lo que no se
recomienda su realización sistemática. La ecografía NO debe emplearse
para compensar una mamografía de mala técnica ni la falta de
entrenamiento.
Población objetivo:
Mujeres de entre 50 y 69 años sin antecedentes personales ni familiares
de cáncer de mama. La definición de la población objetivo está basada
en la mayor carga de la enfermedad en ese grupo etario y el mejor
desempeño de la mamografía. Es muy importante destacar que la población
objetivo está compuesta por mujeres asintomáticas y sin antecedentes de
factores de riesgo para cáncer de mama. De allí se desprende la
importancia de que los médicos de atención primaria conozcan y puedan
identificar si la paciente posee factores de riesgo como:
a. Historia personal de cáncer de mama o de enfermedades pre-neoplásicas en una biopsia previa.
b. Historia familiar de cáncer de mama u ovario.
c. Historia de radioterapia en el tórax.
Las mujeres con estos factores de riesgo deben ser referidas a un
especialista en patología mamaria para su evaluación y consejo.
Periodicidad:
La periodicidad recomendada por el programa para la mamografía es
bienal (cada 2 años). La evidencia bibliográfica sugiere que no existe
un beneficio sustancial de un intervalo más breve. En contrapartida,
mamografías anuales se asociarían a mayor incidencia de falsos
positivos y sobre diagnóstico. En este sentido, el Programa Nacional
adhiere a las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force
de los Estados Unidos, la Canadian Task Force on Preventive Health
Care, el Advisory Committee on Cancer Prevention de la Unión Europea y
el National Health Service del Reino Unido.
Diagnóstico:
Las pacientes con mamografía sospechosa deben tener un diagnóstico
definitivo, de preferencia por biopsia percutánea, dentro de las 4
semanas del informe.
El diagnóstico de cáncer de mama se apoya en un informe
anatomopatológico que define histología, receptores de estrógeno,
progesterona y Her2neu, y en una estadificación clínica y
anátomo-patológica.
La biopsia con aguja gruesa de lesiones palpables o no palpables (a
través de localizaciones con ecografía o estereotaxia) tiene un
rendimiento muy alto en manos entrenadas. En la actualidad se prefiere
emplear este procedimiento como diagnóstico preoperatorio porque de
esta manera se evitan numerosas cirugías con los consiguientes riesgos
e incomodidades para la paciente y el consumo de recursos físicos y
humanos, incrementando la eficacia en el diagnóstico y en el
tratamiento. Se recomienda al menos que el 90% de los tumores invasivos
y el 70% de los carcinomas in situ cuenten con diagnóstico
pre-quirúrgico confirmado (no es necesario tener el resultado de los
receptores para la cirugía).
En un programa organizado de tamizaje se estima que serán necesarias 1
ó 2 biopsias por cada 100 mujeres tamizadas. Es esencial que antes de
emprender cualquier programa de tamizaje los recursos tanto físicos
como humanos necesarios para estos procedimientos estén asegurados.
Tratamiento:
1. Diagnóstico prequirúrgico: Antes de cualquier tratamiento las
pacientes deberán tener diagnóstico anatomopatológico y una
estadificación apropiada. Las pacientes asintomáticas con estadios I y
II no requieren estudios de extensión preoperatorios.
2. Demora del tratamiento radiante: Las pacientes con cirugía
conservadora deben recibir tratamiento radiante dentro de las 8 semanas
si no se requiere tratamiento adyuvante con quimioterapia y de los 6
meses cuando se debe cumplir con el mismo.
3. Adyuvancia sistémica: Los pacientes con tumores hormonodependientes
deben recibir adyuvancia hormonal según su estado menopáusico. El
empleo o no de quimioterapia adyuvante debe decidirse en función del
riesgo de recaída. Las pacientes con tumores HER2neu positivo mayores 1
cm deben recibir trastuzumab por 1 año; en el caso de tumores entre 0,6
y 1 cm se evaluarán otros factores pronósticos como receptores
hormonales negativos. Las pacientes que reciban tratamientos
intravenosos con quimioterapia o trastuzumab, deben hacerlo en un
ambiente seguro que garantice la adecuada asistencia en caso de
presentarse un evento adverso severo como una reacción alérgica, una
arritmia o una extravasación. Ello implica tanto contar con
instrumental y medicación apropiados para maniobras de reanimación como
con personal entrenado.
Seguimiento:
1. Después de finalizado el tratamiento las pacientes deben ser
seguidas con mamografía (la primera a los 6 meses de finalizada la
radioterapia) y control clínico periódico.
2. No se recomienda el empleo de centellograma, estudios radiológicos
ni marcadores tumorales en mujeres asintomáticas. Tampoco se recomienda
la realización de ecografías transvaginales para búsqueda activa de
pólipos endometriales en mujeres asintomáticas que toman tamoxifeno.