La presente norma de Organización y Funcionamiento se inscribe en el marco de las políticas del Ministerio de Salud y dentro del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica.

Tiene por objeto mejorar la organización y funcionamiento de servicios de maternidad dedicados a la atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido.

Promueve la idea de que la mujer y su familia deben tomar un rol activo en el cuidado de su embarazo y participar en el desarrollo y la evaluación del mismo, en instituciones "Centradas en la Familia".

Enfatiza en la necesidad de dar adecuada inclusión a las evaluaciones preconcepcionales, la detección temprana del embarazo, la identificación de potenciales problemas prenatales en términos de salud y nutrición, la categorización de riesgo y la atención en la institución que provea el nivel de cuidados necesarios para la madre y su hijo.

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto "Diez principios para el cuidado perinatal" del embarazo y el parto normal que representan el 80% de la atención:

1. Ser no medicalizado: el cuidado debe ser provisto utilizando un mínimo de intervenciones y el menor uso de tecnología necesaria.

2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada. Principio dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología sofisticada cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o superiores.

3. Ser basado en las evidencias.

4. Ser regionalizado.

5. Ser multidisciplinario.

6. Ser integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no sólo el aspecto biológico.

7. Estar centrado en las familias.

8. Ser apropiado.

9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.

10. Respetar la privacidad, la dignidad, y la confidencialidad.

La OMS exige "condiciones obstétricas y neonatales esenciales", QUE DEBEN CUMPLIRSE EN TODOS LOS SERVICIOS QUE ASISTEN PARTOS, cualquiera sea su nivel de complejidad:

1. Condiciones quirúrgicas: capacidad para realizar cesárea, fórceps, legrado por aborto incompleto, extracción de placenta, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, embarazo ectópico.

2. Anestésica: general y regional.

3. Transfusión de sangre segura. Poder realizar grupo y factor, contar con banco o reserva renovable de sangre.

4. Tratamientos médicos: eclampsia, shock, sepsis.

5. Asistencia neonatal inmediata: reanimación, control térmico.

6. Evaluación del riesgo materno - feto – neonatal: listado de factores de riesgo.

7. Transporte oportuno al nivel de referencia: Contar con teléfono, radio, vehículo permanente.

Debe existir un Area, Departamento y/o Coordinación de Perinatología que incluya los Servicios de Obstetricia y de Neonatología para articular sus actividades. Para este último Servicio se ha normatizado su organización y funcionamiento en la "Norma de organización y funcionamiento de los Servicios de Neonatología" (Resol Ministerial Nº 306/02).

Es importante que ambos Servicios puedan brindar igual nivel de atención según el riesgo de las mujeres y niños asistidos.

Esta Area de Perinatología debe normatizar la atención perinatal de otros servicios.

(Urgencias, Odontología, Salud Mental, Diagnóstico por imágenes, etc.) Los aspectos administrativos deben ser coordinados con los otros Servicios.

Para la elaboración de esta norma se tiene en cuenta el enfoque de riesgo que permite identificar distintas necesidades de cuidados asistenciales. Según la presencia de determinadas características (factores de riesgo), que se asocian con la aparición de un daño, se establecen los siguientes niveles:

Este mismo enfoque se utiliza para definir el nivel de atención:

Ver Tablas I y II al final de la norma

En base a las definiciones precedentes se analizan los requerimientos mínimos en cada nivel en lo que hace a:

Adecuar la oferta del servicio a la demanda es un aspecto de gran importancia. Para ello se estimará en 15 minutos el tiempo que demanda la atención de una embarazada, lapso que en las consultas de primera vez puede extenderse al doble. De acuerdo a esos valores, se calcula un consultorio cada tres o cuatro embarazadas por hora de atención al público.

Para alcanzar esta oferta de servicio las diferentes estrategias consisten en:

1. Adaptar el número de consultorios.

2. Adecuar el horario de atención: matutina, vespertina o ambas (continua).

3. Promover la visita programada.

En el diseño del área se tendrá en cuenta una superficie de un metro cuadrado por promedio diario de consulta individual. Adecuar a las Normas de atención en Consultorios Externos (Resolución Ministerial Nº 431/00).

Las unidades de atención ambulatoria contarán con:

• Sala de espera con asientos en cantidad suficiente para la demanda. Superficie mínima 4 m².

• Sanitarios adecuados para mujeres y hombres en la sala de espera (con inodoro, lavamanos y elementos de higiene).

• Consultorios para atención individual, consulta y examen de embarazadas y puérperas. Debe incluir lavatorio. Superficie mínima será de 7,5 m², con un lado mínimo de 2,5 m.

• Consultorio separado para procedimientos (curaciones, vacunación). Superficie mínima igual al anterior.

• Espacio para pesar, medir y tomar la presión arterial.

• Espacio para educación sanitaria o actividades docentes o de difusión.

• Espacio para el servicio social.

• Baño con sanitarios completos para las usuarias en área de consultorios (separado de los del público general y del personal).

• Espacio para recepción y archivo de documentación. Area mínima 4 m².

• Iluminación adecuada para las actividades tanto diurna como vespertina.

Las áreas descriptas pueden ser compartidas con otras áreas ambulatorias, adecuando la superficie según el volumen de la demanda, siempre en ámbitos próximos.

Condiciones de temperatura y humedad adecuada a necesidades locales. En términos de confort por ejemplo, la temperatura del aire debería oscilar entre 22 y 26ºC.

• Camilla de examen ginecológico, lámpara, taburete y escalerilla.

• Escritorio con tres sillas (para la embarazada, su acompañante y el profesional asistente).

• Balanza de pie para adultos, con tallímetro.

• Mesita de curaciones.

• Caja de curaciones.

• Caja para colocación de DIU.

• Recipiente para residuos con tapa y para residuos patológicos según norma de bioseguridad.

• Cinta métrica inextensible, gestograma de pared.

• Estetoscopio de Pinard.

• Detector de latidos fetales.

• Estetoscopio biauricular.

• Tensiómetro.

• Termómetro.

• Espéculos vaginales de tamaños variados.

• Espátulas de Ayre, portaobjetos, bajalenguas, jeringas y agujas descartables.

• Colposcopio e insumos para colposcopía.

• Descartadores de objetos punzantes.

• Negatoscopio.

• Tambores de Acero inoxidable.

• Material para hisopado vaginal y rectal.

• Frascos estériles para urocultivo.

• Refrigerador con termómetro y hoja de control diario (para vacunas)

• Equipo para esterilizar (estufa, autoclave o recibe regularmente material esterilizado en una central, incluyendo material descartable)

• Historia Clínica Perinatal Base, Carnet perinatal

• Tablas de valores normales de altura uterina y ganancia de peso en el embarazo

• Archivo para historias clínicas, carnets perinatales y otros documentos

• Equipo audiovisual para proyecciones (opcional)

• Material didáctico de preparación para la maternidad

Es un ámbito destinado a la realización de prácticas, procedimientos o intervenciones tales como: monitoreo electrónico cardiotocográfico, ecografías de alta complejidad, punciones de líquido amniótico, punciones dirigidas bajo control ecográfico, cuya complejidad amerita contar con un ámbito adecuado, distinto del consultorio ambulatorio convencional.

Este sector contará con el equipamiento equivalente al de la atención en el primer y segundo nivel de atención más el equipo específico a utilizar (ecógrafo, monitor cardiotocográfico, equipamiento para punciones, microscopio).

La estadía en este lugar será la adecuada para realizar cada procedimiento con seguridad.

El trabajo de parto, el parto, el puerperio y la atención del recién nacido deberán brindarse en áreas tan próximas unas de otras como sea posible. Idealmente las Salas de Trabajo de Parto, Parto, Recuperación y Quirófano deben conformar un Centro Obstétrico. El mismo debe ser un área de acceso semirestringido a Equipo de Salud del área, usuarias y familiar acompañante. El quirófano debe ser la única área de acceso restringido.

El resto del servicio contará con un área diseñada especialmente, de tal modo que impida el tránsito entre servicios no relacionados y del público en general, salvo en los horarios de visita.

Deben contemplarse medidas de seguridad institucional para minimizar el riesgo de robo o cambio de bebés.

Deben tenerse en cuenta además medidas de protección contra incendios, provisión de matafuegos, salidas de emergencias y desarrollarse un plan de evacuación para cada área de cuidados (dilatantes, partos, internación conjunta).

La señalización debe ser completa para ubicación de las distintas áreas del servicio así como para salidas de emergencia.

Debe asegurarse la provisión de luces de emergencia o la existencia de grupo electrógeno para las áreas de salas de partos y quirófanos.

Los servicios de obstetricia ofrecerán facilidades para los siguientes componentes funcionales:

1. Consultorio de Admisión: destinado a la atención de pacientes que ingresan al servicio.

2. Salas de internación conjunta madre-hijo: utilizadas para la internación durante el embarazo, el puerperio y el postoperatorio.

3. Sector de evaluaciones diagnósticas fetales.

4. Sala de prepartos: para evaluación del trabajo de parto o período dilatante

5. Sala de partos

6. Quirófano

7. Sala de recuperación: para cuidados en el postparto y/o postoperatorio inmediato.

8. Salas TPR

9. Terapia Intensiva para embarazadas/puérperas (en Alta Complejidad)

10. Hospital de Día

Se combinarán estos componentes funcionales según el volumen de la demanda y la necesidad de cuidados, siempre en ámbitos próximos o en una misma habitación. Por ejemplo, una habitación de admisión puede servir también para realizar algunas evaluaciones fetales (Ej.: monitoreo fetal); una sala de recuperación puede combinar la espera de familiares, la visita de hermanos, etc.

Para maximizar con economía y flexibilidad el recurso humano y el espacio, muchos hospitales tienen áreas con funciones combinadas llamadas salas de trabajo de parto, parto, recuperación y puerperio (TPR o TPRP).

Algunas instituciones han desarrollado centros obstétricos separados dentro del hospital, asumiendo su gobierno con regulaciones propias.

Para calcular el número de camas de los diferentes sectores se considerará la siguiente información:

• Número de partos anuales

• Porcentaje de cesáreas

• Porcentaje ocupacional evaluando máximos y mínimos del censo diario de pacientes.

• Número pico de mujeres presentes en el servicio y duración de esos picos.

• Número de embarazos de alto riesgo

• Promedio de estadía en salas de internación, trabajo de parto, parto y recuperación.

De no contarse con esta información, una estimación razonable del número de nacimientos, embarazos patológicos y cesáreas pueden formularse en base a los registros vitales del área en estudio; por ejemplo, para una población de 100.000 habitantes cuya tasa de natalidad es del 20 por mil, la prevalencia de embarazos de riesgo puede estimarse en un 20% y en un 15% la frecuencia de cesáreas. Así se puede estimar que se producirán 2000 nacimientos de los cuales 400 ocurrirán en embarazadas de riesgo y se producirán aproximadamente 300 cesáreas. Será necesario considerar tendencias demográficas de la región, particularmente movimientos migratorios que modifiquen estos estimados.

En el análisis de cada sector se estima el número de camas necesario.

Contará con sala de espera con asientos en cantidad adecuada a la demanda y sanitarios para mujeres y hombres.

El equipamiento de este sector, equivalente al del consultorio ambulatorio, es el siguiente:

• Lavatorio.

• Escritorio.

• Tres sillas.

• Balanza de pie para adultos con tallímetro.

• Camilla ginecológica.

• Escalerilla.

• Taburete.

• Termómetro.

• Tensiómetro.

• Estetoscopio biauricular.

• Estetoscopio de Pinard/ Detector de latidos fetales.

• Cinta obstétrica inextensible

• Gestograma.

• Historia Clínica Perinatal.

• Carnet Perinatal.

• Partograma.

• Tambor con guantes estériles o descartables

• Recipientes con tapa para desechos orgánicos y no orgánicos.

• Soporte de pie para suero

• Mesitas de curaciones

• Fotóforo

• Espéculos descartables

• Camilla para traslado y silla de ruedas.

• Intercomunicación con sala de partos, estación de enfermería y sala de profesionales

Una característica fundamental de este sector es la de alojar a los recién nacidos sanos junto a sus madres, pero puede ser destinada a alojar embarazadas con patología que justifique el control hospitalario.

La proporción de camas que se asigna a cada grupo debe ser flexible. Es conveniente agrupar a las mujeres según la causa de internación y por niveles de riesgo: Ej.: No debieran estar juntas una puérpera con un recién sano y una embarazada con un feto muerto.

Por la naturaleza de los casos atendidos se pondrá especial atención en separar áreas limpias de áreas sépticas.

Cuando las salas de internación son compartidas, se deberá contar con elementos de separación fijos o móviles entre las camas para respetar la privacidad de las mujeres.

Este sector debe posibilitar llevar a cabo actividades grupales de educación para la salud.

El espacio asignado debe ser suficiente para alojar al recién nacido en su cuna, junto a la cama de su madre y permitir las funciones médicas y de enfermería para ambos, para lo que se calculan 9 mts2. por cama/cuna. Por tanto la distancia entre camas adyacentes será de 2 a 2,4 m. Y entre camas enfrentadas la distancia será de 2 metros entre una y otra.

Cálculo de camas: una cama cada 100 partos anuales, más un 20% para internaciones del embarazo.

Este sector ofrecerá las siguiente facilidades:

— Oficina de jefatura médica y de enfermería

— Estación de enfermería

— Area de estar para médicos, obstétricas, enfermeras y otros profesionales.

— Vestuarios para el personal con armarios.

— Sala de conferencias

— Area educativa para pacientes

— Habitación para exámenes y tratamiento

— Area de seguridad y almacenamiento de medicamentos

— Area de almacenamiento de ropa limpia

— Area de acopio de ropa sucia.

— Area de elementos de limpieza.

— Area para limpieza de instrumental

— Chatero

— Boca de Oxígeno y aspiración central

— Un baño completo con ducha, como máximo, cada 4 camas de internación.

— Baño separado para el personal.

— Lavatorios, 1 cada 4 camas, o uno por habitación.

— Iluminación natural y artificial.

— Temperatura y ventilación adecuada.

— Pisos y paredes lavables.

— Ambientación hogareña (cortinas, acolchados, cuadros, etc.)

— Sala de espera para familiares

— Camas con colchones con fundas lavables

— Cunas de acrílico con pie cromado y colchones de fundas lavables.

— Mesas de luz con comodidad para guardar pertenencias de la madre e hijo.

— Sillas

— Balanza para niños y madres, tallímetros, cintas métricas inextensibles.

— Carro de curaciones.

— Pies de suero

— Chatas.

— Tensiómetros, Estetoscopios

— Termómetros

— Estetoscopios de Pinard/detectores de latidos fetales

— Recipientes de plástico con tapa con bolsas de polietileno para residuos

— Historias clínicas

— Equipos audiovisuales (TV, video reproductor). Opcionales

— Negatoscopio

— Camilla de traslados y sillas de ruedas

— Heladera

— Anafes de cocina

Ambito destinado a prácticas, procedimientos o intervenciones (tales como: monitoreo electrónico cardiotocográfico, ecografías de alta complejidad, punciones de líquido amniótico, punciones dirigidas bajo control ecográfico), cuya complejidad amerita contar con un ámbito adecuado, distinto del consultorio ambulatorio.

La estadía en este lugar será la adecuada para realizar cada procedimiento con seguridad.

La infraestructura brindará condiciones de confort y privacidad a la paciente y su familia (sala de espera con asientos en cantidad adecuada a la demanda, sanitarios para mujeres y hombres, condiciones de temperatura 22 a 26ºC).

Además del equipo específico a utilizar (ecógrafo, monitor cardiotocográfico, equipamiento para punciones, microscopio, ecodoppler, etc), este sector contará con el equipamiento equivalente al del consultorio ambulatorio.

Este sector debe ser confortable y proveer privacidad aún en habitaciones con camas múltiples, compartimentando espacios convenientemente con mamparas, cortinas u otro medio adecuado. Con apego a esta concepción, en algunos establecimientos, el período de dilatación puede transcurrir en el sector de internación.

Cada paciente tiene derecho a estar acompañada por su familiar (familiar continente) y debe tener acceso directo a un baño, dentro de la habitación o adyacente a la misma.

En establecimientos de bajo riesgo se destinará un mínimo de 9 m2 de por cada cama.

En los que se brinde cuidados a pacientes de riesgo se destinarán 12 m2 de para cada cama.

El baño debe contar con lavabo, inodoro, ducha, papel higiénico y elementos de tocador indispensables para asegurar aseo y confort a la embarazada y el familiar acompañante.

Debe haber espacio suficiente para que las embarazadas puedan deambular en el trabajo de

parto.

Cálculo de camas: una cada 500 partos anuales (mínimo dos)

Debe contar con:

— Provisión de oxigeno, succión y aire comprimido mediante sistemas centrales con conectores adecuados para cada cama, o por tubos y aparatos portátiles. Este equipamiento debe contar con dispositivos para medir y controlar el flujo.

— Gabinete para ropa de cama y frazadas

— Lugares apropiados para guardar pertenencias y ropa de pacientes, familiares y personal

— Espacio suficiente para el manejo de los sistemas de información

— Iluminación ajustable adecuada a los requerimientos de las pacientes y para los exámenes

— Sistema de intercomunicación para emergencias

— Adecuada ventilación y temperatura

— Area de almacenamiento de equipos y suministros

— Camas, mesitas de cama, taburetes y sillas para cada cama

— Provisión de material estéril (asegurado por provisión central o por equipos de propios del sector como autoclaves y/o estufas)

— Material para practicar exámenes vaginales (guantes y espéculos descartables o esterilizados)

— Equipo para infusión de soluciones parenterales

— Estetoscopio de Pinard

— Cardiotocógrafo

— Equipo para resucitación cardio-pulmonar

— Camillas y sillas de ruedas

— Drogas de emergencia

— Dispositivos para protección del personal expuesto a fluidos.

— Estetoscopios y tensiómetros

— Chatas

Cálculo de Salas de Partos: una sala de partos por cada 1000 nacimientos. (Mínimo dos)

Debe estar contiguo al sector de preparto o dilatante con facilidad de acceso y privacidad para la mujer y el familiar continente.

El resto de los familiares contará con una área de espera confortable próxima a la sala de partos.

La habitación para el parto normal debe tener 16 m2 de superficie. La altura será de 3 metros.

Cada Sala de Partos debe estar destinada a la atención de una sola mujer.

— Las salas deben estar adecuadamente iluminadas y la temperatura adecuada para evitar enfriamientos de la madre y el neonato. (24 a 26ºC)

— Provisión de oxígeno, aire comprimido y aspiración (central en el establecimiento o por tubos y aparatología adecuada con medición y control de flujos), tanto para la madre como para el neonato

— Piletas para el lavado quirúrgico

— Area especial para el lavado y preparación del instrumental.

— Estación de enfermería

— El área de Recepción y reanimación del recién nacido Ver Norma Servicios de Neonatología.

Equipamiento:

— Camilla/sillón de partos que permitan variar la posición de la mujer en el parto

— Mesa de instrumental.

— Taburete

— Escalera de dos peldaños

— Soportes para sueros

— Tensiómetro. Estetoscopio biauricular

— Instrumental, equipo y ropa para atención del parto vaginal, reparación de laceraciones o desgarros (ver en anexos la composición de las cajas respectivas).

— Provisión de material estéril.

— Equipamiento para administrar anestesia.

— Equipamiento para la resucitación de emergencia (materna y neonatal)

— Sistema de llamada de emergencia

— Reloj de pared con segundero

— Equipo para monitoreo cardiotocográfico fetal. Estetoscopio de Pinard

— Lámpara para sutura.

— Carro/caja de emergencia

Uno cada 1500 partos (Mínimo uno)

Constituye un componente esencial del servicio de obstetricia y debe programarse para estar en disponibilidad permanente para las intervenciones obstétricas por lo que es ideal que esté integrado en el Centro Obstétrico.

Debe cumplir la Norma de Organización y funcionamiento de Servicios de Cirugía (Centro Quirúrgico) Resol. Ministerial 573/00

Equipamiento específico: Cajas de Cesárea, punción, colpotomía, fórceps, parto, curaciones, cirugía mayor y menor, taponaje vaginal, cuello, legrado, canalización, traqueotomía, bloqueo anestésico

Destinado a promover una estrecha vigilancia de la madre y su hijo durante las primeras dos horas del puerperio inmediato (luego de un parto normal u operatorio).

Esta sala debe estar ubicada idealmente en el Centro Obstétrico, con un número similar de camas a la sala de trabajo de parto.

Posibilitará una estada confortable de las madres y sus hijos idealmente en habitaciones individuales o de dos pacientes por vez brindando la posibilidad de madre e hijo puedan ser visitados por sus familiares. Cada habitación contará con baño con lavabo, inodoro, ducha.

Este ámbito ofrecerá flexibilidad funcional para permitir una función alternativa, adecuándolo a la demanda.

Grandes servicios pueden tener un área específica para pacientes en postparto y un área separada para pacientes de alto riesgo con equipamiento similar a cualquier sala de recuperación quirúrgicas lo que incluirá:

. monitores de signos vitales

. aspiración, oxígeno y aire comprimido

. equipamiento para administración intravenosa de fluidos

. equipo para resucitación cardiopulmonar para neonatos y adultos

. disponibilidad para exámenes pélvico-vaginales.

La concepción clásica basa la asistencia de cada uno de los períodos del parto (trabajo de parto, parto y puerperio) en lugares diferentes. Esta modalidad de organización ofrece las siguientes desventajas:

. Contribuye a aislar a la embarazada de su grupo familiar y del familiar continente

. Implica dificultosos e incómodos traslados entre los diferentes sectores involucrados

. Exige mayor cantidad de recursos humanos: camilleros, enfermeras y personal de limpieza, al no concentrarlos en un solo lugar.

. Condiciona mayor consumo de ropa, material, tareas de limpieza y esterilización.

. Atemoriza a la futura madre por los reiterados cambios y la ambientación hospitalaria.

Las salas TPR (trabajo de parto, parto y recuperación inmediata), o TPRP (trabajo de parto, parto, recuperación y puerperio), nacen como una alternativa a lo anterior, respondiendo a conceptos de humanización tales como el parto centrado en la familia.

Se basa en la idea de que, en el nivel de cuidados básicos, el parto no debe ser considerado como un acto médico-quirúrgico sino como un acontecimiento normal de la especie, que admite la presencia de la familia, sin traer riesgos de contaminación, permitiendo el fácil acceso a la tecnología de apoyo en el momento requerido.

Se trata de salas de internación individuales, que permiten la atención del período de dilatación, parto y recuperación en una sola habitación, arreglada como un dormitorio común con muebles adecuados, ventanas, cortinas y cuadros, pero con acceso a la aparatología y otros elementos tecnológicos que permanecen ocultos hasta su uso. Cuenta además con el panel mural adecuado para toma de oxígeno, succión, etc.

La cama de partos permite a la parturienta colocarse en la posición más cómoda, pudiendo transformarla, desde la posición horizontal de una cama de una plaza, a la de un sillón obstétrico apto para el parto vertical con el respaldo a 90 grados, pasando por la posición obstétrica intermedia con el respaldo a 120 grados.

Esta cama de partos, dotada de ruedas, admite el traslado de la parturienta al quirófano en caso de cesárea y su devolución a la habitación luego de la intervención.

Las salas TPR deben ser amplias, con una superficie mínima de 25 m2, sin contar los sanitarios y un sector de 6 m2 aproximadamente destinado a guardar y ocultar los equipos.

Un esquema de la sala TPR en dos períodos de su utilización se presentan en las Figuras xx y xy. Reproduce una situación ideal que admite simplificaciones tales como compartir el baño y disponer de un sector de recepción-reanimación del recién nacido cada dos o cuatro salas T’PR. Entiéndase que las salas TPR deben estar dentro del centro obstétrico y cumplir las normas de bioseguridad, de circulación del personal y provisión de elementos propias de estos sectores.

La mesa de recepción y reanimación del recién nacido puede ser transportable a estas unidades de internación en el momento requerido.

Cuando no se cuenta con el espacio suficiente para satisfacer los requisitos de las salas T’PRP que incluyen el puerperio, existe una alternativa aun más razonable, especialmente para maternidades públicas. Consiste en enviar las puérperas, con sus hijos recién nacidos sanos, desde las salas TPR (donde se atendió el período de dilatación y el parto), a las salas de internación conjunta.

Se deben descontar el número de pacientes que no usarán estas salas, como las que serán sometidas a cesáreas electivas. También se debe calcular cuánto tiempo estarán las pacientes en las salas TPR, por ejemplo medio día o un día, ya que el resto de la internación se efectuará en las salas de internación conjunta.

Si calculamos 3000 partos anuales con 10% de cesáreas electivas (300 en total) y 1/2 día de estadía en la Sala TPR, necesitaremos:

En este caso ahorramos 7 camas del Centro Obstétrico.

En este sistema se deben calcular las camas de internación de puerperio.

En este caso también se descuentan los partos por cesárea electiva y se agrega la estadía durante el puerperio.

Por ejemplo, para 3000 partos anuales, con 10% de cesáreas (300) y una estadía de 2 días (todos son normales), necesitaremos:

A este cálculo puede sumarse el número de camas utilizadas por pacientes que cursan postoperatorio de cesárea (promedio 5 días).

En este caso todas las camas del sector internación serían TPRP, lo que permitiría recalcular todas las plazas del centro obstétrico tradicional. En este caso, para 3000 partos anuales se necesitarían en total 25 plazas (19 + 6).

Para las pacientes con complicaciones médicas u obstétricas graves que requieran terapia intensiva se podrán dar las siguientes situaciones:

. Internadas en Servicios de Maternidad de Hospitales Generales o monovalentes para pacientes de Bajo Riesgo deberán ser derivadas a uno de mayor complejidad.

. Internadas en Servicio de Maternidad de Hospital General para pacientes de Alto Riesgo con Servicio de Terapia Intensiva General serán asistidas por este Servicio.

. Internadas en Maternidades de Alta complejidad con más de 4.000 partos puede justificarse la existencia de un Servicio propio de Terapia Intensiva con una cama cada 1.500 partos anuales.

Dicho Servicio debe ajustarse a las Normas respectivas de Servicios de Terapia Intensiva de Adultos (Resolución Ministerial Nº 318/01).

Para aquellos Servicios de Maternidad de alta complejidad y elevado número de partos, es deseable que existan áreas de Hospital de Día para embarazadas, con el fin de concentrar estudios de diagnóstico y/o tratamientos materno-fetales. Las plazas serán de 0,5 a 1 cada 1.000 partos. Estas plazas pueden ser camas o sillones confortables, rodeando a una mesa que permita servir comida a las mujeres. Debe haber acceso a sanitarios. No requiere equipamiento especial.

Deben contemplar la existencia de las siguientes áreas:

Oficina para el Jefe del Servicio

Oficina para la Enfermera Jefe

Oficina personal administrativo con archivo de documentación

Estación de Enfermería

Salas de estar de profesionales

Aula para profesionales

Biblioteca propia o acceso a biblioteca central

Area de educación para usuarios.

Habitaciones para profesionales de Guardia

Vestuarios con armarios para el personal

Areas de depósito de medicamentos, instrumental (sucio y limpio), ropa (sucia y limpia) y elementos de limpieza

Baños para el público y el personal

Cocina

Salas de espera para usuarias y visitas

Hogar /Residencia de Madres

Otras áreas para la familia.

Es deseable que exista un ámbito destinado a brindar cuidados a mujeres, antes o después del parto que, por alguna razón (domicilio alejado, un hijo internado en neonatología, etc), requieren alojamiento transitorio en un lugar próximo al servicio, pero no tratamiento hospitalario.

Posibilita la observación y evaluación de embarazadas con algún riesgo pero que no requieren internación, como las que realizan tratamientos ambulatorios y necesitan controles seriados; o presentan condiciones que justifican su incorporación en este sector como: embarazadas que viven muy distantes del centro asistencial, con problemas de traslado o población dispersa.

Se trata de un ámbito de autocuidado, o sea que las propias mujeres, alojadas en la residencia, provean su propio cuidado y el del ámbito donde se alojan.

La organización de una residencia para madres debe asociarse al desarrollo de programas prenatales que detecten a la embarazada, identifiquen el riesgo e informe y motive a la gestante para utilizar el servicio cuando sea requerido. Se estima fundamental el conocimiento del sistema de referencia y contrarreferencia.

. Dormitorios de 4 camas como máximo, baños, lavadero-tendedero, cocina, sala de estar/ comedor.

. Sector de recepción y oficina administrativa

La capacidad de la Residencia tiene directa relación con el número de plazas de internación neonatal y embarazadas estimadas con domicilio alejado. Se estima que el 70 a 80% de las madres con neonatos internados pueden utilizarla.

Teniendo en cuenta que la familia es el núcleo principal de las instituciones dedicadas al cuidado de la embarazada y su hijo antes y luego de nacer, diversos aspectos podrán contemplarse, además del citado "hogar materno", en un área de "Servicios para la Familia" que podrá incluir:

• Guardería para hijos de madres internadas y hermanos de recién nacidos prematuros internados.

• Aula en la que se llevará a cabo actividades de educación para la salud tales como:

o Educación prenatal.

o Curso de Preparación Integral para la Maternidad

o Programa de Apoyo a Futuros Padres

o Programa de Apoyo a Madres Adolescentes

o Programa de Apoyo a Padres de Prematuros

• Salas de espera confortables.

• Ambitos de recreación de la familia: bar, biblioteca, área de juegos para niños

El objetivo de esta norma es establecer pautas mínimas imprescindibles para brindar a los pacientes seguridad terapéutica.

El recurso humano en cuanto a cantidad estará subordinado al nivel de categorización del establecimiento.

La incorporación de profesionales a los servicios de obstetricia requiere una adecuada selección para garantizar la idoneidad para el cargo.

Entre los aspectos generales para el ingreso se considerará: examen psicofísico al ingreso y post enfermedad, legajo con evaluaciones periódicas de desempeño y certificación del nivel profesional por autoridad nacional y/o provincial y currícula vital actualizada.

Las actividades asistenciales tendrán las limitaciones establecidas para este nivel de categorización y participará con los demás profesionales del establecimiento en sus actividades de conjunto.

El personal deberá ser competente para:

. Atender la demanda espontánea por controles de salud, servicios preventivos o por morbilidad percibida

. Promover y atender el control preconcepcional y el control prenatal, estableciendo una comprensión y relación con la embarazada extensible a su familia; diagnosticar el trabajo de parto y atender el puerperio

. Atender emergencias perinatológicas

. Pesquisar demanda oculta

. Clasificar el riesgo, orientar y/o derivar según corresponda. Ver normativa para móviles de traslado sanitario (RM Nº 794/97).

. Resolver con enfoque epidemiológico problemas de salud en escala social.

. Promover la educación para la salud y estimular la participación familiar y comunitaria dentro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.

. Colaborar en las tareas administrativas con las autoridades del establecimiento

El perfil adecuado para asegurar estas competencias es compatible con:

• Médico obstetra o tocoginecólogo (*)

• Obstétricas (*)

• Médico generalista / de familia entrenado (*)

• Trabajador social, asistente social y/o agente sanitario

• Enfermeras y/o auxiliares (**)

• Personal de limpieza (**)

• Personal administrativo

• Servicios intermedios

o Laboratorio: extracción de muestras (de sangre, orina, citología, etc), a cargo del personal propio, con derivación de las mismas al hospital local para su procesamiento en caso de no contar con laboratorio propio.

Ver norma de Organización y Funcionamiento (RM: 171/97

o Diagnóstico por imágenes: ver norma de Organización y Funcionamiento de servicios de diagnóstico y tratamiento por imágenes. El servicio asegurará la prestación ecográfica inclusive mediante acuerdos, convenios o contratos con otros servicios. El prestador deberá tener antecedentes certificados de capacitación al respecto.

(*) Este recurso asegura la asistencia. Alguno de ellos debe estar presente durante el horario de atención que fuera calculado en base a la demanda.

(**) Este recurso debe estar siempre presente.

Un médico u obstétrica asumirá la coordinación de las tareas asistenciales perinatales que consistirán en el control del cumplimiento de normas de atención, la consulta y la referencia y contrareferencia de pacientes.

Cuando la obstétrica advierta algún síntoma de anomalía o factor de riesgo perinatal solicitará la intervención del médico especialista.

Debe ser especialista en obstetricia o tocoginecología, y demostrar antecedentes en administración de servicios de salud. Debe ser elegido por concurso y con una carga horaria semanal de 36 hs. o más.

Será el responsable administrativo y asistencial ante las autoridades del establecimiento.

• Organizar el servicio a su cargo de acuerdo a los objetivos del establecimiento.

• Elaborar y/o incorporar normas, guías clínicas y protocolos para la sistematización del monitoreo y control de gestión interno.

• Cumplir y hacer cumplir las normas y las reglamentaciones emanadas de la superioridad intra y extra institucional.

• Conducir y administrar los recursos físicos, el equipamiento de los recursos humanos y financieros a su cargo.

• Monitorear las actividades y evaluar los resultados.

• Determinar la dotación del personal del servicio a su cargo, en cuanto a cantidad y calidad del mismo.

• Participar en la selección del personal médico, técnico, de enfermería y administrativos.

• Asignar tareas y responsabilidades al personal del servicio y evaluar su desempeño.

• Calcular las necesidades del presupuesto

• Registrar, mantener actualizada y archivar la documentación del servicio por el lapso que fijen las autoridades.

• Elaborar programas de capacitación y mejora de la calidad para el personal del servicio, así como estimular la capacitación fuera del mismo.

• Colaborar en la designación de los integrantes de comisiones, comités o grupos de trabajo en los que participa el servicio (prevención de infecciones, historia clínica, docencia e investigación, y otros.)

• Realizar junto con los profesionales del servicio tareas de docencia e investigación.

Además de las competencias contempladas en el primer nivel de atención, el personal de este nivel deberá ser competente para:

• Atender pacientes en internación en este nivel de atención.

• Diagnosticar y asistir el embarazo y el parto de bajo riesgo usando tecnología apropiada.

• Brindar y solicitar interconsultas con otras especialidades.

• Integrar la actividad obstétrica y neonatológica con otros servicios tales como laboratorio, banco de sangre, imagentología, anestesiología, infectología, esterilización.

• Desarrollar habilidades de gerenciamiento y funcionamiento de redes de servicios de atención perinatológica.

Para asegurar estas competencias se contará con:

• Médico obstetra o tocoginecólogo

• Médico generalista/familia entrenado

• Obstétrica

• Anestesiólogo entrenado en la anestesia materno feto-neonatal.

• Trabajador social, asistente social y/o agente sanitario

• Psicólogo

• Enfermeras y/o auxiliares

• Personal de limpieza: distribuido en forma equivalente en todos los turnos.

• Servicios intermedios

o Laboratorio: Referirse a las normas de laboratorio de análisis clínicos (RM Nº 171/97).

Se asegurará prestaciones las 24 hs.

o Diagnóstico por imágenes: Referirse a las normas de diagnostico y tratamiento por imágenes asegurando prestaciones las 24 hs.

o Anatomía patológica

o Hemoterapia: Ver ley Nacional de sangre y decretos reglamentarios. Se asegurará la disponibilidad de este recurso las 24 hs.

Un médico u obstétrica, debidamente calificados, deberá asistir todos los partos normales.

Se asegurará la presencia del equipo de especialistas (obstetricia, neonatología y anestesiología) las 24 hs. para asistir embarazos o partos de riesgo y las emergencias.

2.3. Del tercer nivel de atención

En este nivel, el servicio podrá formar parte, si es que la estructura del establecimiento lo requiere, de un área, departamento o coordinación de perinatología, que incluya los servicios de obstetricia y de neonatología. Se trata de una asociación interdisciplinaria de especialidades afines y que constituyen una unidad técnico administrativa.

A cargo de un médico especialista en obstetricia o tocoginecología, con una carga horaria semanal de 36 hs como mínimo, nombrado por concurso, con un mínimo de 10 años de antigüedad certificados y con antecedentes teóricos y prácticos en administración de servicios de salud.

Son iguales a las del NIVEL II aunque incrementadas en intensidad y complejidad ya que tendrá a su cargo el nivel más alto de categorización y con recursos humanos con especialidades dependientes.

Podrá existir en la estructura del establecimiento solamente en el caso que la producción y el funcionamiento del servicio lo justifique.

Debe cumplir con los requisitos de ser médico especialista en obstetricia o tocoginecología, certificado, con antecedentes comprobables de capacitación en administración de servicios de salud. Una carga horaria equivalente a las del Jefe del Servicio.

En el caso de no existir el cargo, la función será desempeñada, durante la ausencia del jefe, por un médico especialista de planta.

Asumir las responsabilidades de la conducción del servicio en ausencia del jefe.

Colaborar con el jefe en las tareas de:

• Programación de actividades.

• Organización.

• Coordinación.

• Administración.

• Conducción.

• Asistir en las actividades de docencia e investigación.

• Intervenir en la confección de los registros.

• Velar por el buen uso y mantenimiento del equipamiento e instrumental.

• Colaborar con el jefe en las tareas de supervisar y evaluar al personal del servicio.

Podrán existir en la estructura del establecimiento sólo en el caso que la producción y el funcionamiento del servicio lo requiera

Cada sector estará a cargo de un médico especialista en obstetricia o tocoginecología, nombrado por concurso certificado, y con antecedentes de orientación como mínimo hacia la especialidad de la sección.

• Colaborar con la superioridad en las tareas asistenciales, administrativas, de docencia e investigación.

• Coordinar y controlar las actividades asistenciales y administrativas del sector.

• Colaborar con el jefe en la conducción y evaluación del personal.

Estará a cargo de un médico especialista en obstetricia o tocoginecología, certificado y con antecedentes de capacitación en administración de servicios de salud.

• Coordinar y supervisar la labor de todo el equipo de salud que interviene en el centro.

• Coordinar el funcionamiento y programación diaria de las actividades del centro con los jefes de los servicios que intervienen en el mismo (anestesia, enfermería, neonatología, esterilización, etc)

• Organizar el trabajo del centro, creando su reglamento y haciéndolo cumplir.

• Cumplir y hacer cumplir las normas vigentes relacionadas con las actividades del centro.

• Contemplar en el funcionamiento del centro los principios para el cuidado perinatal propuesto por la OMS.

• Controlar y supervisar el suministro normal de insumos, medicamentos, material descartable, instrumental, ropa, etc, que permitan el normal desarrollo de las prácticas programadas.

. Controlar el buen funcionamiento de las instalaciones físicas y del equipamiento, debiendo coordinar con el sector de mantenimiento un programa de actividades preventivas de los mismos.

. Establecer indicadores de productividad y de calidad, entre otros.

. Registrar y archivar toda la documentación administrativa necesaria para el normal desenvolvimiento del centro.

El personal de enfermería se regirá, en cuanto a su organización y funcionamiento, por la normativa vigente.

Distribuido en número equivalente en todos los turnos.

El número de los mismos, su distribución y el nivel de capacitación deberán estar de acuerdo con la categorización del servicio y la dimensión del mismo.

Además de las competencias contempladas en el NIVEL 2, el personal de este nivel deberá ser competente para:

. Asegurar la asistencia con guardias activas las 24 hs. del día con equipo multidisciplinario.

. Atender pacientes, con o sin internación, cuyas patologías o cuadros evolutivos no pueden ser cubiertos por los niveles anteriores

. Atención de pacientes con internación en establecimientos del más alto grado de complejidad, que requieran:

o Mayor nivel de resolución que los niveles anteriores

o Acciones de medicina intensiva

o Especialistas relacionados con funciones vitales que utilicen capacidad máxima del recurso humano y tecnológico.

• Brindar apoyo a la red de establecimientos asistenciales asegurando la máxima capacidad resolutiva del sistema.

• Vigilancia epidemiológica para la prevención de la infección intrahospitalaria

• Integrar los comités que funcionen en el establecimiento

• Desarrollar actividades de docencia e investigación y brindar apoyo a toda la red asistencial

• Cumplir con las normas de bioseguridad, tratamiento de residuos patológicos, y toda aquella normativa que se relacione con la seguridad y los derechos de los pacientes o usuarios y del personal del establecimiento

El perfil adecuado para asegurar estas competencias repite el perfil del segundo nivel de atención. Su ampliación estará ligada al aumento del número de especialidades.

• Laboratorio: Referirse a las normas de laboratorio de análisis clínicos (RM Nº 171/97). Se asegurará prestaciones las 24 hs. con diagnóstico rápido. Se debe asegurar capacidad para determinaciones específicas de la especialidad como análisis de líquido amniótico, etc.

• Diagnóstico por imágenes: Referirse a las normas de diagnóstico y tratamiento por imágenes asegurando prestaciones las 24 hs. Los especialistas en diagnóstico por imágenes tendrán orientación y competencia en patologías materno-feto-neonatales y sus complicaciones

• Anatomía patológica: con competencia en estudios de placenta y autopsias materno feto-neonatales

• Hemoterapia: Ver ley Nacional de sangre y decretos reglamentarios. Se asegurará la disponibilidad de este recurso las 24 hs. incluyendo inmunohematología materno feto-neonatal.

• Servicio de Nutrición:

• Sistemas de estadísticas y registros de la información perinatal.

• Farmacia: ver normas de Organización y Funcionamiento de Farmacia en Establecimientos Asistenciales (RM Nº 641/2000).

Debe haber disponibilidad para la interconsulta con todas las especialidades.

Los establecimientos asistenciales que asistan partos asegurarán la disponibilidad de personal especializado las 24 hs. con cobertura asistencial completa todos los días.

Un médico u obstétrica deberá atender todos los partos y un neonatólogo/pediatra entrenado brindará asistencia y/o resucitación al recién nacido.

Los servicios complementarios o intermedios (laboratorio, hemoterapia, imagentología, etc.) asegurarán las prestaciones las 24 hs.

Determinado en base a la hora médica:

1. Cálculo de días trabajados por médico: descontando 52 sábados, 52 domingos, 8 feriados, 2 días no laborables y 25 días promedio de licencia anual reglamentaria

365 – 139 = 226 días

2. Una hora médica diaria por 226 = 226 horas anuales

3. Determinación de horas netas dedicadas a medicina asistencial descontando 20% aproximado, equivalente a 12 minutos por hora, para reuniones anátomo-clínicas, ateneos, recorridas de sala, etc.

226 menos 45,2 = 171,8

4. Determinación de minutos correspondientes a 1 hora médica asistencial

171,8 por 60 = 10.308 minutos

5. Determinación de número de consultas o prestaciones por hora médica asistencial según tiempo de atención

Indicador:

10308 / 10 = 1.030 prestaciones de 10 minutos de atención

10308 / x = y prestaciones de x minutos de atención

6. Determinación del número de egresos correspondientes a 1 hora médica asistencial anual según minutos de atención por paciente-día y al promedio de estada aceptable para cada especialidad.

7. Determinación de horas médicas necesarias según estadísticas

Egresos = .... horas médicas

Consultas = .... horas médicas

Total = ..... horas médicas necesarias

8. Total de horas médicas diarias que cuenta el servicio

… Médicos por … horas diarias = …. Horas médicas

… Médicos por … horas diarias = …. Horas médicas

… Médicos por … horas diarias = …. Horas médicas

Total de horas médicas actuales = ....... horas médicas

9. Horas médicas a proveer

horas médicas necesarias - horas médicas actuales = horas médicas a proveer

Servicio de obstetricia

Consultorio externo

Consultas (15 minutos /paciente) índice: 687

(Ej. 7000 consultas / 687 = 10 médicos)

Internación Obstétrica

Egresos (20 minutos/3 días internación: 171).

(Ej. 3000 egresos/171= 17 médicos).

(*) En estos sectores (áreas críticas) la distribución de personal de enfermería será equivalente en todos los turnos.

El personal de enfermería estará bajo la supervisión de una enfermera diplomada, con responsabilidad para implementar políticas institucionales y de procedimientos, colaborando con el personal médico. Entre sus responsabilidades incluirá la organización y supervisión de las salas de preparto, parto y quirófano para cesáreas.

Nivel I dependerá directamente del director del establecimiento.

Nivel II de acuerdo a las características del establecimiento, el servicio dependerá del director adjunto del área asistencial.

Nivel III dependerá del jefe del Departamento, Area o Coordinación de Perinatología.

El servicio de maternidad programará sus actividades de acuerdo con los objetivos del establecimiento en que se encuentre, desarrollando con la profundidad adecuada al Nivel de Riesgo su misión de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Las tareas de prevención y educación para la salud, se realizarán en colaboración con los profesionales de las áreas correspondientes, asegurando la participación de la mujer y su familia en el cuidado del embarazo.

La asistencia se realizará en forma ambulatoria y en internación en áreas físicas acondicionadas al efecto según los requisitos especificados en esta norma.

También se contemplará la atención de la urgencia y cuando corresponda, se realizará la atención e internación domiciliaria.

Como área especialidad atenderá las interconsultas de otros servicios.

Participará de las tareas de comisiones, comités y grupos de trabajo del establecimiento tales como: docencia e investigación, bioética, infectología, historia clínica entre otros.

Desarrollará programas de educación e investigación en la especialidad según el Nivel del establecimiento.

Se describe el tipo de cuidado adecuado para cada nivel de atención y las funciones que deben asegurarse en términos de proceso.

En este trabajo no se describen procedimientos. Estos se analizan en las guías específicas como en "El cuidado prenatal: guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal".

Los servicios utilizarán estas guías y las adaptarán a cada ámbito según corresponda promoviendo los "Diez principios para el cuidado perinatal" propuestos por la Organización Mundial de la Salud.

La asistencia contemplará:

• Normas de procedimientos para la prevención de las infecciones hospitalarias (Res. Min. Nro. 355/99).

• Normas de bioseguridad Resolución Ministerial Nro. 393/94.

• Normas de manejo de residuos patológicos en unidades de atención (Resolución Ministerio de Salud Nro. 349/94).

• Pautas de seguridad institucional para evitar el robo / cambio de niños.

• El servicio definirá pautas de pedidos y tomas de muestras de laboratorio y otros exámenes complementarios.

• Normas de preparación de materiales y circulación del material limpio y sucio (ver Normas de organización y funcionamiento de las áreas de esterilización de los establecimientos asistenciales Resolución Ministerial Nro. 209/96 y Res. 348/94).

• El servicio definirá criterios de admisión y egresos.

• Normas para la derivación de pacientes (ver normativa para móviles de traslado sanitario Resolución Nro. 794/97.

• Normas o guías para la atención del embarazo, parto y puerperio normales y de riesgo

• Normas o guías para la promoción, protección y mantenimiento de la lactancia materna.

• Guías para la participación de la familia (acompañante en sala de partos, internación conjunta, horario amplio de visitas, residencias para madres).

Las pautas institucionales deben ser frecuentemente actualizadas y, al igual que las normas citadas, estar disponibles las 24 hs. del día para la consulta por todo el personal del servicio.

Contará con un sistema de administración que le facilite la programación de su operatoria y le permita conocer el nivel de actividad o cobertura alcanzada en la comunidad del área de su responsabilidad.

Las actividades a desarrollar son:

• Registro de prestaciones: uso de fichero cronológico, Sistema Informático Perinatal – SIP, carné perinatal u otro instrumento de registro que posibilite evaluar la atención, cobertura y elaboración de informes de gestión convenientes.

• Actividades previstas en el Programa de Salud Reproductiva y Procreación responsable.

• Control preconcepcional con actividades de promoción y protección de la salud en la mujer desde la adolescencia.

• Control prenatal con evaluación del progreso normal del embarazo y cálculo de la edad gestacional.

• Evaluación de riesgo a partir de los antecedentes.

• Examen físico e interpretación de resultados.

• Interpretación de los estudios de laboratorio, ultrasonografía, monitoreo cardiotocográfico fetal, entre otros.

• Detección de factores de riesgo.

• Conocimiento de mecanismos de:

— Interconsulta

— Referencia y contra-referencia

— Consultas de orden psico-social

— Preparación integral para la maternidad

— Conocimiento para diagnosticar el trabajo de parto

— Promoción de la lactancia

— Coordinación de cuidados con servicios auxiliares (hemoterapia, servicio social, transporte, atención domiciliaria)

• Control del puerperio.

• Promoción comunitaria.

En este nivel de "cuidados básicos" la comunidad debe participar activamente. Una población mejor informada estará en mejores condiciones de contribuir a la vigilancia y detección precoz de signos de alarma, será capaz de adoptar decisiones adecuadas favoreciendo la utilización correcta de los servicios ofrecidos y la asistencia oportuna a los mismos.

Contará con un sistema de información que permita el control de gestión redefiniendo su misión de acuerdo a los cambios del contexto y la planificación.

Adicionalmente a las actividades de los niveles 1 y 2 se adicionan:

• Test diagnósticos fetales tales como: estudios de líquido amniótico, evaluaciones biofísicas, estudios ecográficos, ecocardiográficos y cardiotocográficos feto-maternos.

• Terapéuticas fetales de alta complejidad.

• Tratamiento médico-quirúrgicos.

• Consultas genéticas.

• Manejo de complicaciones médicas y obstétricas.

A continuación se lista el tipo de cuidado que debe brindar el servicio durante la internación de acuerdo al nivel de atención y las funciones que deben ser provistas en términos de proceso.

El tipo de cuidados se basa en las necesidades individuales de la madre y su hijo; no obstante, ambos pueden tener necesidades diferentes por presentar diferentes niveles de riesgo. Esta dificultad requiere enfatizar todo lo necesario para mantener juntos a la madre y su hijo creando condiciones que aseguren a la familia el libre acceso a ambos.

Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación de tipo general (medicina general) o especializada (maternidades), que deben asegurar un nivel de cuidados básico en el marco de las "condiciones obstétricas esenciales".

Estas instituciones deben asegurar:

1. Vigilancia y cuidado de todas las mujeres admitidas o referidas de otros servicios de obstetricia, con rutinas de evaluación del nivel de riesgo y adecuado sistema de referencia a ámbitos de mayor complejidad cuando se requiera.

2. Adecuada capacidad para detectar y dar respuesta a problemas no anticipados durante la atención prenatal, como los que ocurren durante la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio.

3. Atención del parto de bajo riesgo.

4. Capacidad para iniciar una cesárea de urgencia dentro de los 30 minutos de decidida tal

conducta.

5. Disponibilidad de sangre o plasma para transfusión las 24 hs.

6. Disponibilidad de anestesia, radiología, ecografía y laboratorio las 24 hs.

7. Cuidados puerperales.

8. Acuerdos para interconsultas y referencia de pacientes.

9. Programas amplios de participación de la familia en el parto y la internación de la madre y su hijo.

10. Sistemas de registro y documentación tales como el Sistema Informático Perinatal, Epi Info, etc.

11. Pase de sala diario, incluyendo la totalidad de internadas, hecho llevado a cabo por médico de planta y/o jefe del servicio.

12. Pases de guardia.

13. Reuniones periódicas del equipo de salud (en ateneos y actividades docentes) discutiendo casos, planificando el accionar futuro y analizando resultados de la gestión.

14. Conformación o participación del servicio en los comités institucionales de: bioética, docencia e investigación, historias clínicas, infecciones intrahospitalarias, vigilancia de la morbimortalidad materna y la mortalidad infantil.

Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación de tipo general (medicina general) o especializada (maternidades), que deben asegurar un nivel de cuidados especializado, contando con servicio de terapia intensiva, ajustándose a las Normas de Servicios de Terapia intensiva de adultos.

Estas instituciones deben asegurar todas las funciones descriptas para el nivel básico más:

1. Provisión de cuidados amplios para la totalidad de las mujeres admitidas o referidas de otros centros asistenciales, cualquiera sea su nivel de riesgo.

2. Atención del embarazo y parto de riesgo.

3. Atención de las complicaciones médicas u obstétricas graves que requieran terapia o cuidados intensivos.

4. Investigación y capacitación del recurso humano.

5. Monitoreo y evaluación de la actividad perinatológica local y regional.

6. Evaluación de tecnologías novedosas.

Pautas de gestión administrativa:

. Programar y ejecutar el presupuesto de inversiones y gastos de funcionamiento que incluye poseer el programa anual del servicio siguiendo las normas dictadas por la Dirección del establecimiento.

. Implementar los mecanismos técnicos administrativos necesarios para registrar todos los datos de movimientos dentro del servicio.

. Para ello es necesario que disponga de indicadores y estándares que indiquen los valores de ponderación de cada actividad.

. Registro de la actividad: Su objetivo es llevar un registro de las actividades diarias con fines estadísticos y de control de la gestión.

. Controles: Se realizarán sobre las tres dimensiones de la asistencia médica: Estructura, los Procesos y los Resultados.

. Documentos: Se llevará un registro y archivo de toda la documentación necesaria desde el punto de vista legal y administrativo según esté reglamentado por la jurisdicción correspondiente y por las autoridades del establecimiento.

Tabla 1: Organización de la atención prenatal ambulatoria

1) FUNDAMENTOS:

La mortalidad neonatal (MN), es la fracción más importante de la mortalidad infantil (MI). Si bien se ha producido un descenso de la MN en los últimos años, ésta permanece elevada con importantes diferencias entre regiones y provincias de nuestro país. Además la mortalidad postneonatal (MP), depende en una proporción importante, de causas neonatales (bajo y muy bajo peso al nacer), y de la morbilidad crónica derivada de la patología neonatal.

Por estas razones es necesario mejorar la organización y funcionamiento de los servicios neonatología con cuidados intensivos neonatales, a fin de lograr estándares mínimos que permitan un cuidado efectivo y una producción que genere una disminución de la MN y de la mortalidad en la terapia intensiva. Asimismo esta guía procura establecer las bases de una interrelación de los servicios que posibilite, teniendo en cuenta la gran variabilidad demográfica y de recursos de nuestro país lograr el máximo efecto a través de la vinculación adecuada de las instituciones.

2) ORGANIZACION DE LOS NIVELES DE ATENCION

En nuestro país para establecer los niveles de atención en las terapias intensivas neonatales es necesario dada la enorme extensión geográfica considerar los aspectos demográficos del área donde funcionan los servicios, el número de partos, la distancia entre servicios que puedan funcionar en red, y la disponibilidad de recursos. Teniendo en cuenta estas consideraciones los servicios de neonatología y sus cuidados intensivos pueden clasificarse en tres niveles con diferentes límites en las actividades curativas que pueden brindar:

1. a - Menos de 1.500 partos anuales.

1. b - Menos de 1.500 partos anuales pero pertenecientes a zonas geográficas aisladas con grandes distancias a centros de mayor complejidad.

Menos de 1.500 partos anuales pero con patología obstétrica derivada de alto riesgo y alta frecuencia de neonato patológico.

Menos de 1.500 partos anuales con alta derivación de neonatos patológicos.

Para el análisis del grupo 1 debe tenerse en cuenta las siguientes variables:

a) la internación neonatal para una población sin riesgos constituye 10-15% de los nacimientos.

B) el censo promedio para estas unidades es de 6-8 neonatos.

C) los requerimientos de ARM son menores a 30 pacientes anuales en estas unidades.

Bajo estos supuestos, si estos centros funcionaran en centros urbanos con posibilidad de rápida derivación pueden establecerse los siguientes servicios que pueden brindar:

1) parto normal, cesárea.

2) recepción y reanimación del neonato de término y pretérmino. Derivar la amenaza de parto prematuro, de menos de 32 semanas de gestación.

3) infusión de soluciones endovenosas.

4) cateterización umbilical (> a 1.000 partos). (<1000 partos sólo en emergencia para reanimación)

5) exanguinotransfusión (> a 1.000 partos).

6) tratamiento de la dificultad respiratoria con halo cefálico o con CPAP.

1b) En los servicios de < 1.500 partos que pertenecen a áreas geográficas aisladas, con dificultades de derivación o aquellos que atienden población de alto riesgo y/o alta frecuencia de derivación de neonatos patológicos se debe agregar:

7) Asistencia Respiratoria Mecánica.

Corresponde a servicios que por su número de partos tienen censos superior a 10 pacientes promedio, que aumentan proporcionalmente con el número de nacimientos. Por esta razón también aumentan en proporción los requerimientos de ARM y de la necesidad de atender RN con patología malformativa y de resolución quirúrgica.

Estos servicios deben brindar los servicios presentados para el nivel 1 (1 a 7), y deben además resolver la patología quirúrgica y los casos complejos que requieran de especialización pediátrica (ej. oftalmológica, retinopatía del prematuro diagnóstico de cardiopatía congénita).

Para este fin los servicios de maternidad incorporados a hospitales generales con mayor número de partos y servicios de pediatría con especialidades pediátricas deben resolver en la misma institución la mayor parte de la patología compleja incluyendo la quirúrgica, con excepción de la cirugía cardiovascular.

Las maternidades aisladas son limitadas en número en el país y deben derivar a hospitales pediátricos los casos antes mencionados aunque sería razonable que las especialidades pediátricas más requeridas realicen dos visitas semanales como mínimo a la maternidad.

Esto mismo sucede con estos pacientes en áreas geográficas aisladas donde no se cuenta con especialidades pediátricas quirúrgicas.

Corresponde a los servicios de mayor complejidad que practican todos los servicios neonatales (1 a 7), e incluyen:

8) técnicas de rescate de SDR grave (alta frecuencia, oxido nítrico).

9) cirugía de malformaciones complejas.

10) cirugía cardiovascular.

Estos servicios funcionan en hospitales pediátricos de alta complejidad y sería deseable que hubieran por lo menos uno en ciertas regiones del país (Sur, Noreste, Noroeste, Cuyo y cuatro en la zona Central), de acuerdo al número de partos y a la demanda potencial por estas patologías complejas.

Todos los servicios deben poseer:

1- registro manual e informatizado de ingresos, egresos, defunciones, diagnósticos, peso al nacimiento, derivaciones. Tasa de neonatos <1.500 grs. < 2.500 grs.

2- resultados:

a) mortalidad por intervalos de peso de 500 grs.

b) mortalidad en ARM por diagnósticos e intervalos de peso.

c) Tasa de infección hospitalaria.

— Sector de recepción y reanimación del RN en sala de partos (Nivel 1 y 2).

— Unidad de Terapia Intensiva Neonatal UTIN (Nivel 1b, 2, 3) .

— Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales UCIN (Nivel 1a, 1b, 2, 3)

— Sector de Crecimiento (Nivel 1, 2, 3)

— Cuidados mínimos (Nivel 1, 2, 3).

— Internación conjunta madre-hijo (Nivel 1, 2).

La diferencia entre la UTIN y UCIN está dada por los diferentes niveles de complejidad de los pacientes y no por diferente complejidad y cantidad de los equipos de control y atención.

Los servicios de Neonatología deberían ubicarse preferentemente cerca del Centro Obstétrico (Niveles 1, 2) y deben contar con una adecuada unidad de transporte para los casos que requieren traslado estable del neonato a la UTIN.

El servicio de Neonatología debe constituir una unidad funcional aislada físicamente del resto de los servicios y áreas de la institución.

Debe existir salida de emergencia del área total, equipo antiincendio y comunicación electrónica y telefónica completa.

— Antesala de recepción para padres y hermanos del RN y el personal con lavatorios, toalleros de papel, armarios y percheros.

— Sala de reunión de padres y familiares (>1.500 partos).

— Comodidades para la estadía de madres para prematuros en crecimiento e internaciones prolongadas. Nivel 1, 2 y 3.

— Superficie habilitada por plaza de cada paciente de 2,8 m2. Temperatura ambiental 25-26°C. Adecuada luz natural. Pisos y paredes lavables hasta 2,80 mts. en todas las zonas.

— Estación de enfermería en UTIN y UCIN que comunique con todos los ambientes con una superficie mínima de 6m2.

— Depósito en el área para instrumental, equipos, medicamentos, ropa.

— Sala de reunión /aula para capacitación del equipo de salud

— Los lavatorios deben poseer canillas que no requieran la mano para su apertura y cierre. Las piletas deben estar ubicadas dentro de cada sector y no deben obligar a recorrer más de 6 metros.

Area destinada exclusivamente a la recepción/reanimación del RN contigua a las salas de partos/quirófanos (dentro de la misma zona de acceso restringido) con una superficie no menor a 6 mts.2

*Un área cada 3 salas de partos/quirófanos

*Cada área debe tener:

— Mesada fija o servocuna con acolchado lavable, que permita atender a dos (2) RN en forma simultánea.

— Lavatorio con agua caliente las 24 hs, que permita bañar al RN.

— Dos tomas de Oxígeno, una de aire comprimido y una de aspiración.

— Instalación eléctrica adecuada con 6 enchufes. Luces de emergencia. Conexión a grupo electrógeno

— Sistema de calorificación que asegure 37°C sobre mesada o servocuna.

— Comunicación con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Ambientes con 9 m² por cama con su cuna.

Oficina exclusiva de enfermería

Un lavabo cada cuatro neonatos

Un recinto para actividades de promoción de la salud (opcional).

Superficie de 2,8 m² por paciente en cuna o incubadora.

Oficina de enfermería propia.

Unidad separada funcionalmente de cuidados intensivos e intermedios.

Ambiente familiar con activa participación de los padres.

Monitoreo (saturometría) de neonatos de < 2000 gramos o que tengan indicación clínica por su enfermedad de base.

Un lavatorio cada cuatro neonatos.

Una boca de oxígeno, una de aire y una de aspiración cada tres plazas.

Temperatura estable 25-26°C.

— Antesala de recepción para padres y personal con dos lavatorios, toalleros de papel, recipiente de residuos, percheros, armarios.

— Sala de reunión de padres y planillas del neonato.

— Pasillos amplios que permiten el paso de equipos necesarios.

— Estación de enfermería de más de 6 m² en cada sector con comunicación con todos los ambientes.

— Habitaciones de aislamiento de 24 m².

— Sectores de 24 m² con un máximo de seis pacientes.

— Depósitos para instrumental, medicamentos, ropa.

— Señalización adecuada.

— Salida de emergencia.

— Comunicación electrónica y/o telefonía con distintos sectores del área y la institución.

— Vestuario para personal propio.

— Sala de trabajo de médicos y dormitorio de médicos en la planta.

— Estación de lavado y preparación de materiales.

— Uso de fórmulas estériles de producción central.

— Cocina de leche con sector limpio con esterilización terminal y sector sucio.

— Sector de lactario de leche humana.

— Espacio para charla con los padres.

— Residencia de madres (recomendable).

— Area de preparación de soluciones parenterales y medicación o farmacia con dispensación central de dosis.

— Sala de procedimientos.

— Grupo electrógeno de capacidad completa para el área.

— Circuitos alternativos.

— Doce enchufes por unidad de cuidados intensivos y seis enchufes por plaza de cuidados intermedios.

— Llaves por sectores. Existen disyuntores, circuitos alternativos, luces de emergencia y de intensidad regulable.

— Los lavatorios poseen canillas que no requieren la mano para apertura y cierre.

— Las piletas son de profundidad suficiente para no salpicar y drenar adecuadamente.

— Baños suficientes para personal, padres y visitantes.

— Agua potable, caños no embutidos.

— Sistema de provisión de oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales, con alarmas de volumen o visuoacústicas.

— Tanque de oxígeno líquido y una batería de cuatro tubos para emergencia.

— Posee al menos dos compresores a pistón seco con ciclo refrigerante, toma de aire exterior con drenaje del agua condensada y filtros bacterianos.

— Bomba de vacío para aspiración.

— Dos bocas de oxígeno, una de aire y una de aspiración por cada plaza de cuidados intensivos e intermedios.

— Matafuegos de distintas clases (eléctricos y otras).

— Ventanas grandes y fijas con vidrios especiales o dobles.

— Sistema de ventilación y refrigeración/calefacción con aire filtrado que evite la recirculación del aire y control de temperatura con termostatos.

— Control periódico del ruido ambiental

— Balanza, pediómetro, cinta métrica inextensible.

— Toallas, compresas estériles y ropa quirúrgica para la atención del neonato.

— Gorra y láminas de plástico estériles para el neonato pretérmino.

— Termómetro de pared y reloj grande.

— Fuente de luz sobre la mesa de reanimación.

— Equipo para correcta identificación del neonato que incluya pulsera codificada para madre y niño.

— Bolsa tipo ambú con reservorio con válvula de seguridad de presión, mascarillas, tubos endotraqueales (2.5- 4), laringoscopio de rama recta con distinto tamaño, caja de canalización umbilical. Los tubos endotraqueales son descartables. Debe haber provisión para reanimar dos neonatos simultáneos.

— Posee material para efectuar grupo, Rh, Coombs, hematocrito, gases en sangre y glucemia y cultivos.

— Hay dos bocas de oxígeno, una de aire y una de aspiración. Calentador/humedificador.

— Disponibilidad de medicamentos a la mano para reanimación.

— Equipo de transporte (incubadora de transporte o servocuna).

— Cuna de acrílico, pie cromado con estante y/o cajón, con colchón con funda lavable.

— Balanza, pediómetro, cinta métrica.

— Recipiente de desperdicios de plástico con tapas y bolsas de polietileno para residuos con colores identificatorios.

— Toallas descartables.

— Suministro de oxígeno, aspiración.

— Equipo de resucitación.

— Aparatos o sistemas utilizables para educación de la salud.

— Neonatos sanos con madres internadas.

— Neonatos con ictericia que requieran luminoterapia.

— Equipamiento igual a internación conjunta añadiéndose equipos de luminoterapia.

— Incubadora de circuitos cerrado cada 250 nacimientos/año.

— Monitoreo de cabecera (ECG y/o saturometría) para neonatos < 37 semanas de edad post concepcional sin antecedentes de apnea.

— Cunas de acrílico, pie cromado.

— Bandeja individual (estetoscopio, termómetro) para cada plaza.

— Equipo de resucitación.

— Equipos de luminoterapia de 8 tubos, spot o luz azul, 1 c/2-3 incubadoras.

— Balanzas, pediómetros.

— Bombas de perfusión.

— Balanza de pañales.

— Stock de medicamentos completos para la dosificación de 24 horas.

— Stock de material descartable para 24 horas

— Servocunas: 1 cada 4 incubadoras (nivel 1 y 2) ó 1 cada 800-1000 nacimientos

— Servocunas: 2 cada 100 ingresos (nivel 3).

— Incubadoras: 1 cada 250 nacimientos/año (nivel 1 y 2).

— Incubadoras: 4 cada 100 ingresos (nivel 3).

— Incubadora de transporte intra/extrainstitucional (nivel 1, 2 y 3).

— Equipos de luminoterapia: 1 cada 300 nacimientos (nivel 1 y 2) 1 cada 100 ingresos (nivel 3).

— Balanza de 10.000 grs. (electrónica): 1 cada 4 plazas.

— Oxímetro de pulso: 1 por cada plaza en cuidados intensivos e intermedios (nivel 1, 2 y 3).

— Dos bombas de infusión a "cassette" o jeringa por plaza de cuidados intensivos y 1 por plaza de Cuidados intermedios.

— Equipo de exsanguíneo transfusión.

— Monitor de cabecera con medición de ECG, 1 cada 2 plazas en cuidados intensivos y cuidados intermedios.

— Medición de tensión arterial invasiva (1 cada 2 ó 3 plazas) en cuidados intensivos (nivel 3) 1 cada 6 plazas (nivel 2).

— Medición de tensión arterial no invasiva, 1 cada 3 plazas en cuidados intensivos (nivel 2 y 3).

— Medición de tensión arterial no invasiva 1 cada 4-6 plazas en cuidados intermedios (nivel 1b, 2 y 3).

— Bolsa ambú cada plaza de terapia intensiva y cada 4 plazas de terapia intermedia.

— Electrocardiógrafo.

— Equipo completo de reanimación.

— Equipo de drenaje de neumotórax.

— Transiluminador.

— Refrigerador.

— Ecografía Doppler disponible.

— Oftalmoscopio-Otoscopio.

— Densitómetro.

— Equipo Rx. Portátil disponible.

— Desfibrilador.

— Respirador de presión ciclado por tiempo, 1 por cada plaza de cuidado intensivo (nivel 2 y 3) y 1 cada 4 plazas de cuidado intermedio (nivel 3).

— Respirador de transporte.

— Equipo de respiración sincronizada (opcional – nivel 2 y 3)

— Monitor de función respiratoria (opcional - nivel 2 y 3)

— Ventilador de alta frecuencia (opcional - nivel 2 - más de 2000 partos, nivel 3).

— Equipo de presión positiva continua.

— Halos: 1 por cada 4 plazas de cuidados intensivos e intermedia.

— Bomba de aspiración negativa: 1 cada 3 respiradores.

— Oxímetro ambiental: 1 cada 6 incubadoras.

— Calentadores humedificadores: 1 por cada plaza de cuidados intensivos e intermedios.

— Stock de medicamentos y material descartable para 24 horas.

Adrenalina

Albúmina desalada 5%.

Amikacina

Ampicilina.

Anfotericina

Atenolol

Bicarbonato de sodio molar

Cloruro de potasio molar.

Cloruro de sodio hipertónico.

Digitalicos

Dobutamina

Dopamina

Enalapil

Furosemida

Gentamicina.

Heparina

Indometacina

Meropenen

Milrinona

Prostaglandinas.

Salbutamol

Solución fisiológica.

Solución glucosada 5, 10, 25, 50%.

Surfactante

Vancomicina

Abocath diferentes medidas

Agujas tipo Butterfly 21, 23.

Bombas de infusión continua a jeringa para alimentación enteral.

Cobertor estéril de plástico para neonatos de muy bajo peso.

Correctores y prolongadores de tubuladuras.

Domo de medición de presión arterial invasiva y presión venosa central.

Equipo de drenaje pleural

Guías y tubuladuras de suero.

Jeringas 1, 2, 5, 10 y 20 ml.

Llaves de tres vías.

Ropa de neonatos de diferente peso al nacer.

Set de cateterización percutánea.

Sondas de alimentación oral.

Sondas de aspiración de la vía aérea.

Sondas de aspiración digestiva.

Sondas de evacuación vesical.

Se establece una diferencia según el nivel de los servicios de Neonatología en relación a la dedicación de los médicos de planta sosteniéndose estable los requerimientos de enfermería según la complejidad de los pacientes.

Examen psicofísico de ingreso que incluye Rx. de tórax, serología (hepatitis, rubéola, HIV).

Examen médico post enfermedad y anual.

Personal con infección respiratoria no puede atender pacientes.

Legajo con evaluaciones periódicas de desempeño.

Certificación del nivel profesional por autoridad nacional y/o provincial y currículum vitae actualizado.

Jefe de Servicio con título de pediatría y formación neonatológica o certificación en Neonatología con dedicación al menos de 30 horas semanales designado por concurso. Debería poseer formación en administración y gestión sanitaria.

Médico pediatra de planta (> 500 partos anuales) cada 4-6 plazas de cuidados intensivos o intermedios y además hasta 15 plazas de menor complejidad incluyendo recién nacidos sanos.

Dedicación de una hora médica por cada 3 neonatos en crecimiento o cuidados intermedios y por cada neonato en cuidados intensivos.

Médico pediatra de guardia con experiencia en neonatología activo, uno por cada 10 plazas (cuidados intensivos).

Jefa de enfermería con capacitación en Neonatología.

Enfermería profesional (>=60%).

Distribución de número y formación igual en todos los turnos.

Una enfermera cada 2 pacientes de cuidados intensivos, 4 de cuidados intermedios y crecimiento, 8 en cuidados transicionales y 12 en internación conjunta.

La distribución de enfermeras puede modificarse según la gravedad de los pacientes y las demandas de horas de atención con independencia de los niveles de internación (cuidados intensivos e intermedios.)

El personal de enfermería rota, se adiestra en todas las secciones, recibe educación continua y evaluación periódica.

Jefe de Neonatología con certificación Nacional y/o de la SAP con dedicación de 36 horas semanales.

Médicos pediatras de planta con certificación neonatal 1 cada 4-6 plazas de cuidados intensivos y uno cada 10 plazas de cuidados intermedios y 30 horas semanales y además 1 médico cada 15 plazas de menor complejidad incluyendo recién nacidos sanos.

Dedicación de una hora médica por 3 neonatos de cuidados intermedios o crecimiento y 1 de cuidados intensivos.

Médico pediatra de guardia con formación neonatal permanente por cada 12 plazas de cuidados intermedios e intensivos.

Un médico pediatra en sala de partos por cada 2000 partos anuales

Supervisora cubierta por enfermera diplomada con formación en gestión y salud pública, en cuidados intensivos neonatales y designada por concurso abierto.

Relación enfermería profesional /total mayor 75%.

Distribución igual en todos los turnos.

Hay una enfermera por cada uno o dos pacientes en cuidados intensivos, cada cuatro en cuidados intermedios y prematuros, diez en cuidados transicionales y doce en internación conjunta.

Rota el personal por todas las áreas.

Recibe adiestramiento continuo y evaluación periódica.

Hay enfermera epidemiológica (> 2500 partos anuales).

Hay enfermera de transporte (transporte intrahospitalario necesario).

Jefe con certificación neonatológica nacional o SAP con dedicación de por lo menos 36 horas semanales.

Médicos pediatra de planta con certificación neonatal cada cuatro plazas de cuidados intensivos y 36 horas semanales.

Dedicación de 1 hora médica cada dos neonatos de cuidados intermedios y cada neonato de cuidados intensivos.

Un médico pediatra de guardia con certificación de postgrado en cuidados intensivos neonatales cada 12 plazas de terapia intensiva y de cuidados intermedios.

Supervisora cubierta por enfermera diplomada con formación en neonatología, cuidados intensivos, gestión y salud pública.

Jefa de enfermería de cuidados intensivos, intermedios y recuperación.

La enfermería rota por todas las áreas.

Distribución igual en todos los turnos.

Hay una enfermera por cada paciente en ARM y/o inestable en cuidados intensivos y cada 3-4 pacientes de cuidados intermedios y cada 8 pacientes en recuperación neonatal.

Farmacéutico para preparación de monodosis (unidades tipo 2 y 3).

Nutricionista a cargo de lactario de fórmulas y de leche humana (unidades tipo 2 y 3).

Mucama cada 10-15 pacientes en todos los turnos.

Auxiliar de servicio 1 cada 15 pacientes (unidades tipo 2 y 3).

Asistente social cada 20 pacientes especial del servicio.

Salud mental (1 profesional c/20 plazas).

Un empleado administrativo c/15 plazas.

Un técnico electrónico asignado al servicio.

Se usan sólo microtécnicas y atiende las 24 horas.

Equipo de análisis rápido en el área (> 2000 partos-servicios tipo 3).

El laboratorio central puede informar en menos de 1 hora (gases en sangre, glucemia, urea, calcio).

Control de calidad periódico de las determinaciones.

Servicio de radiografías las 24 horas.

Servicio de ecografía 6 horas con supervisión profesional (1b y 2) y 24 horas (3).

Técnico de guardia activa 24 horas (1b, 2 y 3).

Controles de radiación periódicas en el área y 3 delantales de plomo para protección del personal.

Técnico de guardia activa 24 horas.

Examen de rutina para chagas, lues, hepatitis, HIV, CMV.

Programa de donantes para prematuros (2 y 3).

Programa de transfusiones pequeñas (2 y 3).

Banco de sangre.

Normas del área fundadas en medicina basada en la evidencia evaluando resultados y modificaciones periódicas.

Guías de atención de RN sano y patológico en sala de partos.

Guías de estimulación madre/hijo y lactancia materna.

Guías de atención de las principales patologías.

Guías clínicas y protocolos

Normas escritas de control de infección nosocomial.

Normas de bioseguridad

Normas de seguridad para evitar el robo/cambio de niños.

Normas de pedidos y toma de muestras del laboratorio y otros exámenes complementarios.

Normas de preparación de materiales y circulación del material limpio y sucio.

Normas accesibles a toda hora.

Existe integración y reunión periódica frecuente de los obstetras y neonatólogos para la atención perinatal y funcionamiento conjunto.

Normas de criterio de admisión y alta.

Normas para la derivación de los pacientes

Sistema informativo (SIP, Epiinfo) para registrar datos de los pacientes internados y su resumen anual.

Indicadores centinelas

Capacitación contínua del personal.

Mortalidad perinatal.

Mortalidad neonatal, precoz y tardía.

Mortalidad neonatal por intervalos de peso de 500 gramos.

Tasa de infección nosocomial.

Mortalidad en ARM.

Frecuencia de complicaciones más importantes.

Programa de atención de egresados de cuidados intensivos (<1500 gramos, cardiopatías congénitas, pacientes quirúrgicos, displasia broncopulmonar y otras).

Evaluar riesgo psicosocial.

Se evalúa por problemas y su evolución.

Registro diario o por horas en pacientes críticos. Modelo cerrado de registro.

Comité de Etica hospitalario y participación de Neonatología.

Comité de Docencia e Investigación

Control de Bioseguridad.

Pase de sala diario por médico de planta y/o jefe de servicio.

Reuniones periódicas de padres con médicos de planta y supervisores del área.

Debe incluir posibilidad de acompañante en sala de partos. Contacto precoz madre/hijo.

No separación innecesaria del binomio madre/hijo (internación conjunta). Ingreso irrestricto de madres/padres a los sectores de internación neonatal. Visitas de horario amplio para el resto de la familia (hermanos, abuelos). Comodidades para la estadía prolongada de las madres de los RN internados y Residencia para madres (Hogares maternos con alojamiento).

Son un conjunto de recomendaciones basadas en una mezcla de experiencia y evidencia científica. Se desarrollaron de modo de ser tan generales como fuera posible, permitiendo que los servicios los adapten a sus condiciones locales manteniendo su objetivo. (Naylor, 2001)

En Argentina, y desde 1994, existen más de 40 Hospitales, tanto públicos como privados, que han sido declarados Hospitales Amigos de la Madre y el Niño.

Las políticas escritas proveen un encuadre de legalidad y apoyo administrativos. Son fundamentales en proyectos de largo plazo. Son esenciales para las discusiones presupuestarias y de redistribución de personal.

Es necesario proveer y actualizar los conocimientos y las habilidades para promover, proteger y apoyar la lactancia, ya que en la formación del personal del equipo de salud no están contemplados en forma satisfactoria.

La decisión sobre la alimentación de su hijo debe ser idealmente realizada por la madre y basada en información veraz y actualizada. Como muchos otros aspectos estas decisiones en general se realizan antes del nacimiento, por lo tanto la información debería darse prenatalmente.

Se han documentado varias ventajas para el binomio madre – hijo de comenzar el amamantamiento tan pronto sea posible.

a) la estimulación del pezón por la succión incrementa los niveles de ocitocina materna, lo que produce contracciones uterinas y disminuye la pérdida de sangre post-parto. Por otro lado la ocitocina favorece las interacciones madre-hijo precoces (apego).

b) Distintos estudios han demostrado correlación entre el amamantamiento precoz y la persistencia del mismo a los tres y seis meses.

c) Para los recién nacidos el amamantamiento inmediato y la ingesta de calostro les brindaría una inmunización pasiva importante a la hora de abandonar del medio intrauterino estéril.

Es importante tener en cuenta que el recién nacido no debe ser puesto al pecho en forma forzada. Observaciones cuidadosas mostraron que si se coloca a los recién nacidos sobre el abdomen de la madre, se desplazan hacia arriba y espontáneamente se prenden al pecho. Esta acción se producirá hasta 45 min. a 2 horas post-parto, por lo que la paciencia es importante.

La madre debe recibir instrucción sobre cómo lograr la expresión manual o mecánica de la mama y cómo conservar en forma segura la leche obtenida.

a) Recién nacidos que requieran cuidados médicos especiales: pretérminos de menos de 1500 gr., patología cardiorespiratoria severa, necesidad de cirugía, desnutridos fetales, etc.

b) Patología materna severa: psicosis, eclampsia, etc.

c) Madres que requieren medicaciones potencialmente peligrosas: drogas citotóxicas, radioactivas, algunos antitiroideos, etc.

d) Sospecha de errores congénitos del metabolismo: galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce.

e) Recién nacidos con pérdida de agua aguda que no pueda ser compensada aumentando la frecuencia de la lactancia (luminoterapia).

Esta situación posibilita a las madres, mediante el contacto íntimo, un mejor conocimiento de sus hijos y una pronta respuesta a su necesidad de amamantar. Esto condiciona el reflejo de eyección de leche y se estimula la lactogénesis de modo de lograr una adecuada producción y aporte.

Aunque la mayoría de los recién nacidos normales se amamantan cada 2 horas y media a 3, muchos no siguen este patrón. Especialmente en las primeras horas algunos duermen por períodos prolongados y luego empiezan a alimentarse con mayor frecuencia. No deben ser forzados a alimentarse con horarios rígidos.

Si bien su uso es casi universal, existen evidencias que demuestran que interfieren con la lactancia y son una fuente eventual de contaminación.

El compartir experiencias y plantear problemas dentro de estos grupos se ha demostrado eficaz en ayudar a los nuevos padres a vencer las dificultades por las que atraviesan.

Dr. A. Miguel Larguía

La Residencia para Madres (RM) tiene como objetivo brindar alojamiento a las madres de los recién nacidos que deben permanecer internados en el Servicio de Neonatología luego del alta Obstétrica. También puede ser utilizada por embarazadas con domicilio alejado o con dificultad para trasladarse a los controles o realizar estudios.

El cumplimiento de estos objetivos tiene los siguientes beneficios:

• Evita la separación del binomio madre-hijo en momentos críticos.

• Posibilita el establecimiento de un sólido vínculo madre-hijo, necesario para enfrentar experiencias traumáticas como la internación del recién nacido enfermo.

• Fortalece la autoestima de madres afectadas por un parto prematuro o por las enfermedades de sus hijos.

• Incorpora a las madres a los equipos de salud posibilitando acciones supervisadas para el cuidado de sus hijos

• Mantiene la lactancia materna al permitir la estadía prolongada de la madre y su acceso a sectores de extracción de leche humana, para la alimentación de sus hijos de acuerdo a recomendaciones universales.

• Ofrece la posibilidad de brindar intervenciones preventivas en Educación para la Salud, asistencia psicológica para padres en crisis, asesoramiento en planificación familiar, apoyo de servicio social, etc.

• Facilita a embarazadas con domicilio alejado o con dificultades de acceso, la realización de estudios y/o controles.

Para la creación y el óptimo funcionamiento de las Residencias u Hogares para Madres en Maternidades, es exigencia básica el cumplimiento de los siguientes prerequisitos o condiciones:

• Acuerdo de la Dirección del Hospital y de su Consejo Asesor y asignación de una planta física adecuada.

• Compromiso de apoyo de los Jefes de los Servicios de Obstetricia, Pediatría, Neonatología, etc.

• Reaseguro, por la conducción y administración del Hospital/Maternidad de los recursos, insumos y presupuesto necesario para:

• La provisión y lavado de ropa de cama

• La alimentación diaria de las madres/embarazadas alojadas (desayuno, almuerzo, merienda y cena)

• La limpieza de las áreas comunes (pasillos, baños, sala de usos múltiples)

• La vigilancia y seguridad de la Residencia.

• Autorización para el funcionamiento de un servicio de voluntarias organizadas para el cuidado de las madres/embarazadas.

• La RM tiene que ubicarse dentro de la Maternidad, si se dispone de la superficie necesaria, próxima al Servicio de Neonatología. De lo contrario, debe construirse o habilitarse en un área lo más cercana a la Maternidad con comunicación para ingresar a la misma.

• La RM debe contar con dormitorios que aseguren camas para el 80% de las madres de los niños internados diariamente en el Servicio de Neonatología. Debe agregarse el número de camas estimado necesario para embarazadas.

• La RM necesita baños y duchas en número acorde a la cantidad de camas. También debe contar con lavadero, salón de usos múltiples (que permita comer, reunirse, dar charlas) y estar para familiares.

• La RM debe reproducir una ambientación hogareña y caracterizarse por un bajo costo de mantenimiento, fácil limpieza y confort para sus habitantes.

• La supervisión y el cuidado de las madres/embarazadas en la RM dependerá del Servicio de Voluntarias y para ello existirá un reglamento a cumplir.

• El Servicio de Voluntarias puede ubicarse dentro de la RM con dos oficinas y baño.

• La RM no puede tener otro destino que el de su objetivo. Sólo pueden alojarse embarazadas y/o madres de recién nacidos internados.