Hasta no hace muchos años, el nacimiento de un hijo era un acontecimiento familiar y de la comunidad que tenía lugar en los hogares con la protección y ayuda de otras mujeres entrenadas y el acompañamiento de toda la familia.

Las primeras civilizaciones agregaron a este acontecimiento innumerables significados culturales que a través de las generaciones sufrieron transformaciones, pero todavía se conmemora el nacimiento como uno de los hechos marcadores de la vida (Ministério da Saúde, Brasil 2001).

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX comienza a institucionalizarse y a medicalizarse el parto con el fin de disminuir las muertes maternas y neonatales resultantes de los partos patológicos (no más del 20% del total). Esto fue considerado un progreso ya que efectivamente dichas muertes disminuyeron, pero significó la incorporación en Hospitales, regidos por los conceptos de personas enfermas, de una enorme mayoría de mujeres y recién nacidos sanos. Pasaron a hacer largas colas, internarse para el parto separados de su familia, en ambientes intimidantes, con horarios restringidos de visitas, con recién nacidos colocados detrás de vidrios aislantes y a recibir, en general, un trato despersonalizado, desvalorizado y poco afectuoso con consecuencias iatrogénicas como la lesión del vínculo madre-hijo y la introducción de otros líquidos y sucedáneos en la alimentación del recién nacido sano, con graves consecuencias para la lactancia materna.

El parto se transformó en un acto médico cuyos significados científicos dejaron de lado los otros aspectos. Dejó de ser privado y femenino para ser vivido de manera pública, con presencia de otros actores sociales (Ministério da Saúde, Brasil 2001).

El Equipo de Salud pasó a ser el eje de las decisiones y a usar tecnologías y procedimientos destinados a los embarazos o partos de riesgo en todos los casos, incluso en aquellos totalmente normales, transformando las acciones excepcionales en rutinarias. Se consideró conveniente "gobernar o dirigir" el parto, aun los normales, extendiendo prácticas hoy desaconsejadas, pero que en algunas instituciones se siguen realizando, como rasurado perivulvar/perineal, enemas, venoclisis, episiotomías rutinarias y parto en posición horizontal.

El incremento de la tecnología (ecografías, monitoreo electrónico, anestesia peridural, etc.) ha llevado a un alejamiento del parto natural y a un incremento progresivo y abusivo del parto por cesárea, sin una mejora sustancial en los resultados obstétricos o neonatales.

En resumen, se transformó el nacimiento en una enfermedad y las madres y sus familias aceptaron ser dominados y subordinados por el Equipo de Salud, perdiendo el protagonismo y aceptando las reglas de las Instituciones. En la actualidad, estas situaciones aún se hacen evidentes en algunos Centros Asistenciales y especialmente en las llamadas "Mega Maternidades", aquellas que atienden más de 5.000 nacimientos al año.

Pero en nuestro país y en el mundo, desde hace varios años, comienzan a desarrollarse diversos movimientos para volver a transformar el nacimiento en un hecho natural con la participación de la familia.

La OMS en 1985, realiza una reunión en Fortaleza, Brasil, de la que surge una declaración denominada "El nacimiento no es una enfermedad" que da origen al trabajo futuro y continuo a favor de la transformación del modelo de atención. A ésta se sumaron múltiples iniciativas para "humanizar" la atención del parto, rescatar el protagonismo de la mujer y su familia, transformar las Maternidades en instituciones "Centradas en la Familia" y no en el Equipo de Salud, ambientarlas en forma "hogareña", etc. (Larguía 1998) (Duverges 1998) (Saunders N, 1997) (CIMS 1996) (REHUNA 1997) (OMS 2002) (Baranchuk 1983).

El concepto de Maternidades centradas en la familia presupone un proceso de empoderamiento de la familia. Los Equipos de Salud deben reconocer que los miembros de la familia son fundamentales para el cuidado de la mujer y del recién nacido por lo que deben informarlos, facilitar su participación, involucrarlos en las actividades, destinarles áreas específicas y respetar sus decisiones y prioridades. Esto incluye el respeto a la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres y la familia (AAPACOG 2002).

Una maternidad "centrada en la familia" promueve la idea de que la mujer y su familia deben tomar un rol activo en el cuidado de su embarazo y participar en el desarrollo y la evaluación del mismo.

Existen innumerables evidencias científicas que demuestran que el estrés producido por un entorno desconocido durante el parto, sumado a una atención mecanizada y medicalizada aumentan el dolor, el miedo y la ansiedad de las mujeres produciendo un efecto en cascada que genera mayor cantidad de intervenciones y consecuentemente más efectos adversos en la madre y el niño. Estos pueden minimizarse con el apoyo de familiares e incluso del equipo de salud (Klaus MH, Kennel JH 1986) (Kennel JH, Klaus MH 1988) (Chalmers I, García J, Post S 1993) (Keirse MJ, Enkin M, Lumley J 1993) (OMS 1997) (OPS/OMS 1998) (OMS 1985).

Es fundamental tener en cuenta que en la atención de la salud sexual y reproductiva deben integrarse aspectos biológicos, psicológicos, sociales, sexuales, culturales y de derechos humanos, por lo que es necesario que las personas integrantes del Equipo de Salud tengan una competencia tanto humana como técnica. La aplicación de conocimientos y habilidades actualizados tiene que complementarse con una actitud profesional que respete la autoestima y autonomía de cada usuario. Los prestadores deben crear un clima cálido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facilitar la participación de la pareja y familia, aprovechando la oportunidad de la consulta para educar más allá de las preguntas expresadas (OPS 1999). Esto adquiere ribetes dramáticos cuando se trata de la atención de poblaciones aborígenes (UNICEF-CHACO 1998).

Los servicios de salud tienen un protagonismo ineludible en la transmisión de información para que las mujeres logren asumir comportamientos preventivos, cruciales en la salud sexual y reproductiva. Es esencial que se produzca un cambio hacia este tipo de modelo, ya que en general, hasta el momento actual, se ha priorizado un modelo asistencial curativo, médico dominante (Checa S, 1997). Esta práctica tiende a fragmentar a la mujer según las especialidades que la atienden (ginecología, obstetricia, planificación familiar) o las áreas por donde circula para recibir dicha atención (ecografía, laboratorio, etc.), operando negativamente en una visión integral y totalizadora de la salud reproductiva (Checa S, 1996).

Los servicios de salud públicos destinados a la atención de los sectores de menores recursos se encuentran afectados por la crisis económica que afecta a nuestro país. Esto produce la contracción del gasto en salud que se refleja en el progresivo deterioro de los servicios, acentuando su incapacidad de dar respuesta a la creciente demanda de sus habitantes (Checa S, 1996). Este aspecto se refleja especialmente en la atención de los partos del sector público, pues en la actualidad más del 60% de los mismos se asisten en el mismo. (Ministerio de Salud 2002).

Estos conceptos se encuentran enfatizados y resumidos en los 10 Principios de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud en el cuidado perinatal, 2001 que deben aplicarse en el cuidado del embarazo y parto normal (Tabla Nº 1).

La "Iniciativa para mejores nacimientos" de Sudáfrica (OMS-BSR, 2002), tiene propósitos similares a los enunciados por la OMS pero incorpora otros aspectos que la complementan:

• Humanitarismo: las mujeres deben ser tratadas con respeto.

• Evidencia: la atención ofrecida se debe basar en la mejor evidencia disponible.

• Compromiso: los proveedores de salud deben comprometerse a mejorar la atención ofrecida.

• Acción: estrategias efectivas para modificar las prácticas actuales.

Entre las estrategias que propone para ayudar a modificar la práctica de atención médica general y para el nacimiento se citan:

• Capacitación de todo el personal.
• Auditoría y acreditación de los centros de atención.
• Participación del consumidor de los servicios.
• Búsqueda de una segunda opinión.
• Participación de líderes de opinión influyentes en la facilitación de la atención.

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) dependiente de OPS/OMS, publica en el año 2003 el siguiente Decálogo que apoya los conceptos vertidos precedentemente y también incorpora otros aspectos que los completan, haciendo un llamado para que se transformen en Metas para la región de América y el Caribe (Tabla Nº 2):

Muchas Maternidades en el mundo y en nuestro país (Larguía AM, 1996)

(Larguía AM, Lomuto CL, 2003) han iniciado actividades tendientes a transformarse en Maternidades Centradas en la Familia.

Dentro de las actividades que pueden implementarse figuran las siguientes:

• Participación de la familia en todo el proceso de atención institucional

— Facilitar la presencia de un acompañante durante la consulta externa obstétrica, pediátrica/neonatal, de diagnóstico por imágenes, etc.

— Ofrecer a todas las mujeres la presencia sin restricciones del acompañante que ella elija, incluyendo padre/madre, cónyuge, familiar o amigo, durante el trabajo de parto y parto.

— Posibilitar la permanencia de un acompañante durante la internación de las mujeres, especialmente para aquellas con cesárea.

— Facilitar las visitas de la familia durante la internación de la madre y el recién nacido.

— No separar nunca a la madre de su hijo si éste es normal.

— Ingreso irrestricto de la madre y del padre al servicio de Neonatología si el recién nacido debiera permanecer internado y visitas dirigidas para el resto de los familiares (abuelos, hermanos, etc.).

• Areas de la Planta física para las familias

Todas estas áreas deberán tener una ambientación "hogareña" con cortinas, cuadros, plantas, etc.

— Salas de estar para familiares con asientos suficientes y confortables para la espera.

— Residencia para madres de recién nacidos internados o embarazadas con domicilio alejado. (Ver en Anexo).

— Hospital de día para atención ambulatoria programada.

— Areas de juegos para niños y guardería para otros hijos.

— Biblioteca para usuarios, Cafetería, etc.

• Actividades de Educación para la Salud:

Estas actividades deben realizarse preferentemente en horarios posibles de ser cumplidos por la familia, en turnos matutinos y vespertinos:

— Cursos de Preparación Integral para la Maternidad.

— Promoción, Protección y Apoyo para la Lactancia Materna.

— Apoyo a Padres adolescentes.

— Apoyo a Padres de hijos Prematuros.

— Prevención de violencia familiar e institucional.

— Asesoramiento en Procreación Responsable.

• Información a usuarias y familiares:

Se estima importante la incorporación de recepcionistas, oficina de informes, etc. Tener implementado el consentimiento informado clínico terapéutico y permitir el acceso de la mujer a la información registrada en su Historia Clínica.

Brindar información sobre:

— Horarios de atención.

— Documentación y trámites necesarios para la atención.

— Derechos del usuario.

— Situación de mujeres y recién nacidos internados.

— Prácticas realizadas y resultados.

• Servicios de voluntariado hospitalario y grupos de apoyo comunitarios

El voluntariado debe ayudar a las madres para que ellas puedan cuidar mejor a sus hijos o a ellas mismas. Sus áreas de acción principales pueden ser la Residencia para Madres, las Salas de Internación Conjunta, etc. Estas acciones de apoyo pueden extenderse a la Comunidad una vez que las madres han sido dadas de alta y esta misma Comunidad debe velar que se mantenga el respeto de la mujer y su familia en la atención del parto.

Los Grupos de Apoyo son muy importantes en el apoyo a la Lactancia Materna, las actividades en contra de la Violencia Familiar, etc.

• Iniciativa "Hospital Amigo de la Madre y el Niño":

Si bien esta Iniciativa fue creada para brindar promoción y apoyo a la Lactancia Materna, también tiene incorporados aspectos importantes de calidad en la atención y su implementación favorece la inclusión de la familia (Ver en Anexo).

• American Academy of Pediatrics (AAP)-The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for perinatal care. 5th. Edition. Elk Grove-Washington, AAP-ACOG, 2002

• Baranchuk N. Programa de Humanización de la atención perinatal - Htal. Santojanni Secretaría de Salud. Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires-1983 (Impreso)

• CLAP, OPS/OMS. Boletín electrónico: Novedades Decálogo. Agosto 2003

• Coalition for Improving Maternity Service (CIMS), Washington DC, USA, 1996. Página web

• Chalmers I, García J, Post S. Hospital policies for labour and delivery, in Effective care in pregnancy and childbirth. Ed: Chalmers I et al. 2 ed. New York, Oxford University Press, 1993

• Checa S. La salud reproductiva en la perspectiva de los profesionales de la salud. Foro por los derechos reproductivos. Seminario, septiembre 1997. Buenos Aires.

• Checa S . Uso y gestión de los servicios de salud pública en la atención del embarazo y regulación de la fecundidad. Rev Hosp. Mat Inf R Sardá 15 (1), 1996

• Duverges C. "Movimiento hacia una Maternidad Respetada", Buenos Aires, 1998. Impreso

• Klaus MH, Kennel JH, Robertson SS, Sosa R. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity . Br Med J,2930:585-587, 1986

• Kennel JH, Klaus MH, McDrath S, Robertson S. Medical intervention: the effect of social support. Pediatric Research,23:211A, 1988

• Keirse MJ, Enkin M, Lumley J. Social and professional support during childbirth. In Effective care in pregnancy and childbirth. Ed. Chalmers I et al. 2 ed. New York, Oxford University Press, 1993

• Larguía AM. Maternidades Centradas en la familia. Rev Hosp. Mat Inf Ramón Sardá 1998, 17: 103-109

• Larguía AM, Lomuto CC, Tortosa G et al. Detección de interferencias y evaluación cualicuantotativa para evaluar actividades para transformar el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá en una Maternidad Centrada en la Familia. Rev. Hosp. Mar. Inf. Ramón Sardá. 2003, 23;2

• Ministerio de Salud. Estadísticas Vitales 2001. Buenos Aires, el Ministerio, 2002

• Ministério da Saúde, Brasil. Parto, aborto e puerperio: Assistência Humanizada à Mulher. Brasilia, Ministério da Saúde, 2001

• OMS. El Nacimiento no es una enfermedad, Declaración de Fortaleza, Brasil, 1985. Lancet 1985, 8452-II:456-7

• OMS. Care in normal birth. A practical guide. Birth, 1997, 24:121

• OMS. Having a baby in Europe. Public Health in Europe 26. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1985

• OMS. WHO principles or perinatal care: the essential antenatal, perinatal and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207

• OMS-BSR: Biblioteca de Salud Reproductiva. Iniciativa para Mejores Nacimientos: Iniciativa global para la promoción de una atención humanitaria y basada en evidencia durante el parto Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. University of Witwatersrand, SA. International Health. Division. Liverpool School of Tropical Medicine, UK BSR. Nº 4, 2002. CD.

• OPS/OMS. Apoyemos la Maternidad Saludable. Washington DC, 1998. Impreso.

• OPS . Gestión y desempeño de los recursos humanos en los servicios de salud reproductiva. Rev Panam Salud Pública 5 (2), 1999.

• Rede pela humanização do nascimento (REHUNA), Secretaria Municipal de Saúde, Río de Janeiro, Brasil, 1997. Impreso.

• Saunders N. "Embarazo en el Siglo XXI: vuelta a la naturaleza con un poco de ayuda". Lancet, 349:17, 1997.