En nuestro país, el 98% de los niños nacen en Instituciones, tanto públicas como privadas, por lo que la atención del Recién Nacido (RN) se desarrolla en cuatro Sectores fundamentales:

. El Sector de Recepción y Reanimación, que se encuentra dentro del Centro Obstétrico y en el que se asiste a TODOS los niños que nacen en la Institución.

. El Sector de Internación Conjunta Madre-Hijo (Rooming-In), donde se internan y controlan todos los RN NORMALES, que son la gran mayoría.

. El Sector de Internación Neonatológica, donde se asiste a los RN Patológicos y también los recién nacidos en los cuales es necesario anticiparse a problemas clínicos (Recién Nacido de riesgo).

. Los Consultorios de Seguimiento, donde se realiza el control postalta de los RN normales y los seguimientos especializados de los RN patológicos.

Teniendo en cuenta que esta guía sólo se refiere a la atención inmediata del RN normal, únicamente se desarrollan lo temas correspondientes a los dos primeros Sectores.

Brindar a todos los recién nacidos las condiciones óptimas para su adaptación inmediata a la vida extrauterina, favoreciendo siempre y evitando interferir en la interacción inmediata madre/padre-hijo (Vínculo temprano).

• Anticipar Situaciones: Detectar las distintas condiciones perinatales que se asocian a nacimientos de Alto Riesgo, valorando los antecedentes disponibles.

• Contar con Recurso Humano capacitado en la Sala de Partos (Médicos: obstetras, neonatólogos, pediatras, generalistas, anestesistas; Obstétricas; Enfermeras; etc.), que deben estar siempre disponibles.

• Contar con el Equipamiento necesario, completo, en condiciones de funcionamiento y listo para ser usado.

• Mantener una Temperatura Ambiental adecuada para evitar la injuria por frío en el RN.

• Facilitar la Interacción Madre/Padre-Hijo en los primeros momentos luego del nacimiento, para lo que debe facilitarse el ingreso del padre a la Sala de Partos.

• Incluir el apoyo necesario para el inicio de la Lactancia Precoz en la primera hora de vida.

• Realizar un Examen Físico breve y sistematizado que posibilite la detección precoz de factores de riesgo neonatal.

• Realizar Profilaxis de enfermedades frecuentes en el recién nacido (Enfermedad hemorrágica, oftalmía gonocóccica, infecciones, etc.).

• Identificar correctamente al binomio madre-hijo de acuerdo a las Leyes vigentes.

• Realizar una Reanimación Cardiopulmonar adecuada en aquellos casos que sea necesario.

• Determinar el Nivel de Complejidad de Atención que requerirá el recién nacido, para implementar rápidamente su derivación si es necesario, o su internación en la misma institución.

• Informar a los padres/ familia del niño cuándo se produjo el nacimiento y sus características (salud, enfermedad, sexo, peso, etc.).

• Completar la Historia Clínica Perinatal y todos los registros institucionales, lo que permitirá el registro adecuado, el procesamiento de la información y la posterior toma de decisiones de acuerdo a los resultados.

Por el Sector de Recepción y Reanimación pasan todos los recién nacidos y no sólo los deprimidos, por lo que debe ser una de las áreas mejor mantenidas y equipadas en una institución donde se produzcan nacimientos.

La depresión neonatal es relativamente frecuente . Alrededor del 10% de los RN requieren algún grado de reanimación activa al nacer .(AAP-AHA 2002)

Distintas series de casos publicadas en diferentes países coinciden en afirmar que mas del 50% de los RN que requerirán alguna maniobra de reanimación al nacer son anticipables, por la historia materna o por las características del parto.(Urman 2002), por lo que deben valorarse los siguientes factores de riesgo: (Tabla Nº 3):

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed., 2002

Como consecuencia, el Sector de Recepción y Reanimación del RN debe inexcusablemente reunir las condiciones que aseguren una adecuada reanimación, incluyendo tanto el recurso humano capacitado como la infraestructura y el equipamiento básico necesario y en condiciones de funcionamiento.

En este sentido, se han publicado en nuestro país las Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de Neonatología (Resolución Ministerial Nº 306/2002) y las de Servicios de Maternidad (Resolución Ministerial Nº 348/2003) (ver en Anexos).

Periódicamente se realizan en la Sociedad Argentina de Pediatria (SAP), en la Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER), en Congresos, Hospitales, etc., cursos de capacitación basados en el Curso de Reanimación Neonatal elaborado por la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Heart Association (AHA) que se actualiza periódicamente.

Sobre este curso (AAP-AHA,2002) se basan estas guías sobre la reanimación neonatal.

Todos los miembros del equipo de salud que participan de la recepción del RN en sala de partos deberían entrenarse en esta actividad de crucial importancia.

La actitud básica que debe primar es la de organización contra la improvisación.

Se debe trabajar en conjunto, como un equipo coordinado.

La reanimación debe iniciarse rápidamente. Las demoras de cualquier origen aumentan la probabilidad de lesiones graves en distintos órganos y dificultan el logro de una reanimación exitosa. Cada acción debe basarse en la respuesta del recién nacido a la maniobra realizada.

En cualquier lugar en que se produzcan nacimientos debe disponerse de un equipo apropiado de reanimación en perfectas condiciones.

Personal:

Frente a la posibilidad del nacimiento de un neonato de riesgo se avisará al personal más entrenado en reanimación y a, por lo menos, un asistente.

Se efectuará el lavado de manos y la vestimenta adecuada: camisolín estéril, gorro, barbijo y botas. Es aconsejable usar guantes estériles descartables o reesterilizables. En caso de madres HIV positivas o con serología desconocida, agregar protectores oculares y delantal plástico debajo del de tela.

Temperatura:

Se encenderá la fuente de calor radiante sobre la mesada de reanimación o cuna térmica de manera que la temperatura sobre la misma sea de 37º C. En el área de Recepción/Reanimación la temperatura ambiental será de 28ºC. Se verificará la temperatura de Sala de Partos o quirófano que deberá estar por encima de los 24º C. Se debe evitar especialmente la hipotermia del recién nacido, pero tener en cuenta que se debe evitar la hipertermia ya que se asocia con depresión respiratoria.

Equipos e insumos:

A la verificación y control de los equipos, se debe agregar la preparación de los sistemas de aspiración, conexión de sondas, instalación de tubuladuras de oxígeno, encendido del laringoscopio, etc. Los elementos y equipos necesarios son los siguientes (Tabla Nº 4)

Fuente:American Academy of Pediatrics- American Heart Association. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Con una compresa o toalla estéril (idealmente precalentada) abierta se espera el nacimiento del niño, se lo recibe y sujeta, a través de la compresa, por la nuca y por las extremidades inferiores. Sostener al RN en un plano igual o ligeramente inferior al periné materno, envolviéndolo con la compresa, apoyándolo sobre una mesa auxiliar o manteniéndolo en brazos.

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos

Fuente: American Academy of Pediatrics-American Heart Association. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002

Mientras se está pinzando y cortando el cordón (Ver tiempo de ligadura en Capítulo 2) se procede a realizar la evaluación inicial del niño por observación: (Ver Figura Nº 4)

• ¿Hay líquido amniótico meconial?

• ¿Respira o llora?

• ¿Buen tono muscular•

• ¿Coloración rosada?

• ¿Gestación a término?.

Se pueden dar dos situaciones:

Niño vigoroso: no hay líquido amniótico meconial, es un recién nacido de término que llora en forma enérgica o respira espontáneamente, esta rosado, con buen tono muscular y la Frecuencia Cardiaca (FC) es más de 100 latidos por minuto. Esta se toma por palpación o visualización del cordón umbilical.

Niño deprimido o que requiere procedimientos especiales: Hay líquido amniótico meconial, o está en apnea (no respira), o realiza esfuerzos respiratorios débiles e inefectivos y/o la FC es menor de 100 x´, o esta cianótico o hipotónico o es un recién nacido prematuro.

Se lo seca con la compresa /toalla y se cambia esta húmeda por otra seca preferentemente precalentada y limpia.

Se entrega a la madre, permaneciendo en sus brazos unos minutos estimulando la interacción entre ambos y del padre, que idealmente debe estar presente. Si es posible realizar la primera puesta al pecho. Mientras esto sucede se continúa la observación del niño. Recién después se traslada a la mesa de recepción /reanimación donde se realizan los procedimientos de rutina (Ver más adelante).

En este caso se lo traslada inmediatamente al área de reanimación donde se colocará al niño sobre una mesada acondicionada para tal fin o una servocuna. (Evaluar riesgo de caídas del niño).

Allí se realizan los siguientes pasos iniciales (Ver Figura Nº 4) que no deben demorarse más de 30 segundos:

Suministrar calor: Colocar al RN debajo de la fuente de calor radiante preencendida y remover la compresa húmeda, colocando una seca y al niño con la cabeza hacia al operador principal y en decúbito dorsal.

Posicionar la cabeza con cuello ligeramente extendido, para evitar que se acode la vía aérea. Se puede colocar un apósito o una compresa enrollada debajo de los omóplatos del niño para mantenerlo en esta posición.

Aspirar suavemente, primero la boca y luego la nariz para liberar de secreciones. Se puede utilizar pera de goma (o sonda)

Secado, estimulación táctil y reposicionar.

Se seca el cuerpo y la cabeza del niño y si a pesar del secado y la aspiración (que proveen estimulación) el niño continúa en apnea, se palmean las plantas de los pies, o se percuten los talones o se masajea suavemente la espalda. Estas maniobras sólo se realizan, como máximo, dos veces.

Si con estas maniobras el niño llora enérgicamente, inicia una respiración regular, mantiene la FC por encima de 100 x’ y se recolorea, se lleva con su madre y luego se procede igual que con los recién nacidos vigorosos.

Si no se produce mejoría se iniciará la reanimación cardiopulmonar.

A. Vía aérea permeable

B. Iniciar respiración (breathing en inglés)

C. Mantener circulación

D. Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se cumplieron efectivamente los pasos anteriores.

La Reanimación se basa en la evaluación permanente, integrada y simultánea de tres parámetros:

. Respiración

. Frecuencia Cardíaca

. Color

Esta evaluación permitirá decidir acciones, cuyos efectos serán a su vez reevaluados de acuerdo con las respuestas del RN.

Es muy importante aclarar que:

Si el niño respira espontáneamente y la FC es mayor de 100 x’, se valora el color: si está cianótico se debe administrar oxígeno libre (sin presión) usando una máscara fenestrada mantenida firmemente sobre la cara, o acercando un tubo conectado a la fuente de oxígeno haciendo campana con la mano o una bolsa de anestesia (inflada por flujo).Tener en cuenta que no es útil en esta situación una bolsa autoinflable.

El flujo de oxígeno debe ser de 5 1/minuto.

Una vez que el niño se ha puesto rosado, se debe retirar gradualmente la fuente de oxígeno. Si al hacerlo reaparece la cianosis debe continuar administrándose oxígeno, si no mejora puede ser necesario ventilar con bolsa y máscara a presión positiva como se explicará más adelante.

Se debe considerar sólo la cianosis central (involucra todo el cuerpo incluyendo las mucosas), dado que la cianosis periférica (manos y pies) es una situación normal en las primeras horas de vida.

Si la administración de oxígeno se prolonga, éste deberá calentarse y humedificarse.

En los centros que dispongan de los equipos, sería conveniente medir la saturación de O2 arterial no invasiva, procurando no pasar el límite superior de 95% en niños prematuros.

Si el niño no respira o la frecuencia cardíaca es menor de 100 x’ se debe proceder a ventilar con presión positiva de oxígeno con bolsa y máscara.

Su única contraindicación es la sospecha de Hernia Diafragmática (Abdomen excavado, falta de entrada de aire en un hemitórax, desviación a la derecha de latidos cardíacos, dificultad respiratoria, etc.).

Figura Nº 5: Bolsa de reanimación neonatal inflada por flujo (anestesia)

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Provee oxígeno al 100%

"Buen sello" determinado fácilmente

Percepción de rigidez pulmonar

Puede utilizarse para proveer flujo libre de oxígeno

Requiere un sello bien ajustado

Requiere una fuente de gas para inflarse

Puede no tener válvula de seguridad "pop-off"

Mas difícil de manejar.

Figura Nº 6: Bolsa autoinflable.

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4ed., 2002.

Autoinflado aún sin fuente de gas comprimido

Válvula de liberación de presión

Más fácil de manejar

Se inflará aún sin un buen sello

Requiere reservorio

No es útil para proveer flujo libre de oxígeno a través de la máscara

Todas las bolsas deben tener por lo menos un elemento de seguridad para prevenir presión excesiva:

• Manómetro de presión y válvula de control de flujo

• Válvula de liberación de presión

Las bolsas autoinflables deben contar con reservorio de oxígeno para lograr una concentración de oxígeno de 90 a 100%, que es el que debe utilizarse en una reanimación.

Teniendo en cuenta que el factor más importante para la reanimación es la insuflación pulmonar y los posibles riesgos del oxígeno, se están llevando a cabo estudios clínicos multicéntricos para determinar si es igualmente efectivo utilizar aire ambiente en la reanimación neonatal. En el caso excepcional de no disponerse de una fuente de oxígeno, la reanimación neonatal puede realizarse con aire ambiente.

La Bolsa debe estar conectada a la fuente de oxígeno que se regula con un flujo de 5 litros por minuto.

La Máscara adecuada debe cubrir el mentón, la boca y la nariz del RN. Acordarse de que un sello perfecto entre la máscara y la cara del RN es básico para obtener una ventilación efectiva.

Figura Nº 7: Máscara

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (versión en Español) 4 ed., 2002.

La máscara debe ser de un tamaño que permita cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos del niño.

Antes de iniciar ventilación con bolsa:

Seleccionar una máscara de tamaño apropiado

Liberar la vía aérea

Posicionar la cabeza del recién nacido

Colocarse al lado o en la cabecera del bebé

Una vez conectada la máscara a la Bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara con los dedos pulgar e índice y colocando el dedo medio o anular a nivel de la cara inferior de la mandíbula a la vez que se tracciona suavemente de ésta hacia atrás y arriba . Se debe verificar que la cabeza del niño se mantenga en la posición correcta, o sea ligeramente hiperextendida. De esta manera se logrará el cierre hermético, ajuste o "sellado" de la máscara a la cara.

Con la mano hábil se comienza a bolsear a una frecuencia de 40-60 por minuto (ésto se logra haciendo un bolseo y contando dos, tres, bolseo; dos, tres, etc.).

Figura Nº: 8 Colocación correcta de la máscara

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Fuerza de compresión de la bolsa: Valorar según

Percepción de elevación y descenso del tórax

Sonidos respiratorios bilaterales

Mejoría del color y de la frecuencia cardiaca

El bolseo es adecuado si se logra:

. Expandir el tórax.

. Auscultar entrada bilateral de aire.

Si el tórax no expande con bolseo puede deberse a:

. Ajuste inadecuado de la máscara

. Bloqueo de la vía aérea (secreciones, flexión de la cabeza, malformaciones).

. Bolsa y/o máscara inadecuada o desconectada.

. Poca presión.

Las acciones que corresponden serán:

. Corregir la posición de la cabeza.

. Aspirar boca y nariz si es necesario.

. Reaplicar la máscara sobre la cara.

. Revisar conexiones e integridad de bolsa y máscara.

. Aumentar la presión inspiratoria.

Si el bolseo se prolonga más de 2 minutos debe colocarse una sonda orogástrica, pues la distensión del estómago producirá presión sobre el diafragma disminuyendo la capacidad pulmonar y además riesgo de aspiración por vómitos y distensión abdominal.

La ventilación con Bolsa y Máscara debe realizarse durante 30 segundos y entonces se debe evaluar la frecuencia cardíaca. Si la FC es > 100x´ suspender gradualmente.

Se interrumpe el bolseo, se observan la respiración y si es espontánea y sostenida, se valora color: si es cianótico se procede como se explicó anteriormente, y si es rosado se observa y valora y si el niño está en condiciones se lo lleva a la madre para realizar interacción con ella. Luego se continuará con los procedimientos de rutina.

Si la FC está por debajo de 100 x´ seguir ventilando. Si es < 60 x´ seguir ventilando y agregar masaje cardíaco.

Esta indicado si después de 30 segundos de ventilación con presión positiva con oxígeno 100%, la frecuencia cardiaca es menor de 60 x´ .

El masaje cardiaco puede interferir con la ventilación y no debe iniciarse hasta que se haya establecido una adecuada ventilación.

Tiene como finalidad asegurar un flujo circulatorio eficaz, lo que no se logra con frecuencias cardíacas muy bajas.

Consiste en realizar compresiones rítmicas del esternón que llevan el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica e impulsan la sangre a órganos vitales.

Figura Nº 9: Dos operadores son necesarios cuando se realiza masaje cardíaco.

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Figura Nº 10: Técnicas de masaje cardíaco

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Existen dos técnicas para realizarlo: La preferible es utilizar los dos pulgares uno sobre otro o uno al lado del otro sobre el esternón, rodeando el tórax del neonato con ambas manos teniendo la precaución de no comprimirlo con las mismas (Ver Figura Nº 10).

Si las manos del operador son pequeñas se puede usar el otro método que consiste en utilizar los dedos índice y medio de la mano hábil colocados en forma perpendicular al esternón y la otra mano detrás de la columna del niño. No deben colocarse los dedos en forma inclinada pues la presión se ejercerá no sólo sobre el corazón sino además sobre los pulmones. No deben retirarse los dedos de su posición al descomprimir.

El masaje se realiza sobre el esternón, donde éste corta la línea que une a las dos mamilas, deprimiéndolo un tercio del diámetro anteroposterior del tórax.

Se deben alternar un bolseo y 3 (tres) compresiones cardíacas en dos segundos. De esta manera se logran 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.

Para evaluar la efectividad del masaje se deben controlar cada 30 segundos los pulsos femorales o carotídeos.

Una vez que la Frecuencia Cardiaca es mayor de 60x’, debe interrumpirse el masaje.

Los peligros del masaje cardíaco son:

• fracturas de costillas

• laceración de hígado

• neumotórax.

Si el niño continúa deteriorándose con FC < 60 x´ aún con masaje cardíaco y ventilación adecuada, entonces será necesario realizar intubación endotraqueal y/o administrar medicación.

El uso de drogas es responsabilidad del médico, pero en general es infrecuente la necesidad de su utilización si se ha procedido a una correcta ventilación y masaje cardíaco.

Las indicaciones son:

• Frecuencia Cardiaca menor de 60 x’ a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno 100% y masaje cardíaco, al menos durante 30 segundos.

• Paro cardíaco.

Vena umbilical: Para realizar una canalización umbilical, se utilizará el instrumental descripto en Equipamiento.

Vena periférica: Son de difícil acceso en un recién nacido en Sala de Partos y además requieren más tiempo que la canalización umbilical. Sólo estaría indicada su utilización si el personal está más entrenado en esta técnica.

Vía intratraqueal: Si el neonato está intubado se pueden administrar algunas de las medicaciones por esta vía (adrenalina y naloxona).

Adrenalina: Se utiliza en primera instancia ya que produce aumento de la fuerza y de la frecuencia de las contracciones cardíacas.

Se debe preparar una solución de 1:10.000 para lo cual se toma 0,1 cm3 de la ampolla de Adrenalina de 1: 1.000 y se la diluye con 0,9 cm3 de agua destilada. De la solución así preparada, la dosis a administrar es de 0,1 a 0,3 cm3/kg. Se puede administrar por vía endovenosa (más efectiva) o intratraqueal.

El efecto esperado es el aumento de la FC a más de 100 x’ dentro de los 30 segundos de la infusión. Si la FC permanece por debajo de 100 x’ se puede repetir la dosis de adrenalina cada 5 minutos. Si no se logra el objetivo de aumentar la FC se pasará a las medicaciones siguientes.

Bicarbonato de Sodio: Produce corrección de la acidosis metabólica y provee algo de expansión de la volemia. Su administración no está exenta de riesgos pues, si el paciente no está en acidosis, lo lleva a la alcalosis metabólica con la consecuente depresión respiratoria. Además, se ha asociado con mayor incidencia de hemorragias endocraneanas, especialmente en los recién nacidos prematuros.

No se recomienda su uso en una reanimación corta, pero puede ser beneficioso durante un paro cardiorrespiratorio prolongado que no responde a otra terapia.

Se debe utilizar una solución 1/2 Molar (4,2%) (0,5 mEq/ml), diluyendo al medio la solución 1 Molar.

Se preparan 20 cm3 en una jeringa y se administra a una dosis de 2 mEq/Kg. Por vía endovenosa en forma lenta (en total 4 ml/kg). No se administra por tubo endotraqueal. No se debe administrar más de 1 mEq / Kg / minuto.

Luego de la administración la vía se mantiene permeable con un goteo de solución dextrosada al 5 ó 10% a razón de 50 ml/kg/día.

El efecto esperado es que la FC aumente a más de 100 x’, 30 segundos luego de la infusión.

Si la FC permanece debajo de 100 x’ considerar: repetir la adrenalina y administrar expansores de volumen.

Expansores de volumen: Su efecto consiste en aumentar el volumen vascular y disminuir la acidosis metabólica por mejor perfusión tisular. Están indicados si hay evidencias de sangrado agudo o signos de hipovolemia.

Los signos de hipovolemia son:

Con una pérdida de 10 a 15% de la volemia: leve disminución de la tensión arterial.

Con pérdidas mayores del 20%:

• palidez persistente a pesar del Oxígeno.

• pulsos débiles con buena FC.

• pobre respuesta a la reanimación.

• hipotensión arterial.

Debe tenerse en cuenta que la determinación del Hematocrito y/o la Hemoglobina no son útiles para el diagnóstico de hipovolemia en la Sala de Partos, porque tardan en modificarse.

Los expansores de volumen que pueden utilizarse son:

• Solución fisiológica

• Solución de Ringer

• Sangre entera O Rh negativo

Se deben preparar 40 cm3 en una jeringa o set para infusión y administrar a una dosis de 10 cm3/Kg. por vía endovenosa en 5 a 10 minutos.

Los efectos esperados son:

• Aumento de la tensión arterial.

• Pulsos más fuertes.

• Mejoría en el color.

Puede repetirse la dosis si persiste la hipovolemia.

El acceso intraóseo puede ser una vía alternativa para medicamentos y expansión de volumen si el acceso umbilical o por otra vena no es posible.

Naloxona: antagonista de los narcóticos. Está específicamente indicada si hay depresión respiratoria y la madre recibió esa medicación en las 4 hs. anteriores al parto. Primero debe haberse administrado una ventilación efectiva.

La dosis es de 0,1 mg/Kg de una solución 0,4 mg/ml ó 1,0 mg/ml administrada por via IV, endotraqueal o IM si la perfusión es adecuada.

Pocos recién nacidos requieren este procedimiento, y sólo debe realizarlo personal entrenado en dicha técnica. De no contarse con dicho personal es preferible no intentarlo y continuar con bolseo y masaje cardíaco, hasta la llegada del mismo.

Está indicada sólo si:

• Fracasa la ventilación correcta con bolsa y máscara y el masaje cardíaco y se han corregido todos los errores posibles que puedan llevar a una ventilación inefectiva (ajuste incorrecto, mala posición de la cabeza, etc.).

• Se sospecha Hernia Diafragmática y el niño requiere reanimación.

• Se requiere aspiración endotraqueal como en presencia de Líquido amniótico meconial en un RN deprimido (Ver luego).

• Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo prolongado.

Pasos a seguir:

Elegir el tamaño del TET apropiado basándose en el peso del niño o su edad gestacional.(Tabla Nº 7)

Para preparar el tubo endotraqueal:

• Cortar el tubo en la marca de 13 cm y reconectar la boquilla (opcional)

• Insertar el mandril a la distancia apropiada y asegurar la posición (opcional)

Para preparar el laringoscopio

• Seleccionar la hoja correcta y colocarla.

• Revisar la luz y reemplazar las pilas si hace falta

Para completar los preparativos

• Cortar la tela adhesiva para la fijación

• Preparar el equipo de aspiración (Presión máxima de aspiración 100 mm Hg)

• Preparar una tubuladura de 100% de oxígeno

• Preparar una bolsa de reanimación con máscara

Colocar al niño con el cuello ligeramente extendido

Ubicarse en la cabecera del niño. Asegurarse que el laringoscopio está en posición operativa y sostenerlo con la mano izquierda. Estabilizar la cabeza del niño con la mano derecha.

Introducir la hoja dentro de la boca y avanzarla hasta colocarla justo por debajo de la base de la lengua, así estará en la vallécula.

Levantar la hoja del laringoscopio "en bloque" (Ver Figura Nº 11), evitando elevar sólo la punta y observar los puntos anatómicos de referencia. Se verá la glotis y la epiglotis. (Ver Figura Nº 12)

Figura Nº 11: Maniobra para visualizar la glotis levantando el laringoscopio

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (Versión en Español) 4 ed., 2002.

Fuente: Carlo W. (Ed) Curso de Reanimación Neonatal.AAP-AHA, 1997

Si la glotis y la epiglotis no aparecen a la vista pueden tomarse otras medidas. Es necesario hacerse una o más de las siguientes preguntas y entonces tomar la acción apropiada:

• ¿Qué puntos anatómicos de referencia ve usted? Si la hoja está demasiado introducida, no muy introducida o desplazada hacia un lado, tome las acciones correctivas necesarias.

• ¿Está la vista de la glotis obstruida por secreciones? Aspire las secreciones

• ¿Cree que la hoja está correctamente colocada pero no ve la abertura glótica o ve solamente la porción posterior? Aplique presión en le tráquea para bajarla y/o eleve la rama del laringoscopio hacia arriba.(Ver Figura Nº 11)

Cuando visualice la glotis, introduzca el tubo endotraqueal por el lado derecho de la boca, dentro de la abertura glótica.

Introduzca la punta del tubo endotraqueal hasta que la guía de las cuerdas vocales quede a nivel de las mismas.

Cuando el tubo esté colocado sostenerlo en esa posición mientras se retira cuidadosamente el laringoscopio y el mandril.

Luego colocar una bolsa de reanimación al conector del tubo endotraqueal y ventilar al niño. Se necesita una segunda persona para auscultar a ambos lados del tórax y sobre el estómago.

• Observar el tórax y el abdomen. Si el tubo está correctamente colocado, se verá que con la ventilación el tórax se eleva ligeramente y no se produce distensión gástrica.

• Entrada de aire bilateral de igual intensidad, sin que el aire entre en el estómago, indica que la punta del tubo endotraqueal está correctamente colocada. Fijar el tubo a la cara del niño y observar la marca en cm a nivel del labio superior.

• Entrada de aire unilateral o no simétrica: indica que la punta del tubo está colocada en uno de los bronquios principales . Retirar el tubo 1 cm y verificar la entrada de aire nuevamente.

• Si no se escucha entrada de aire en los pulmones pero sí entra en el estómago, el tubo probablemente esté en el esófago. Retirar el tubo y colocarlo nuevamente, luego de oxigenar adecuadamente el niño con bolsa y máscara.

Luego de la confirmación inicial de la posición correcta del tubo, debe fijarse éste a la cara del niño y tomarse una radiografía para la confirmación final de la posición del tubo.

Una vez confirmada la ubicación correcta del tubo, se lo debe fijar al rostro del niño.

Se debe cortar el tubo, si es necesario, de manera que no sobresalga más de 4 cm. de la boca del neonato, para no aumentar en exceso el espacio muerto de la vía aérea.

La intubación y la ventilación con bolsa y masaje cardíaco se mantienen hasta lograr una franca recuperación de la FC, luego se administra oxígeno con mascarilla hasta que el color sea rosado y todos los parámetros normales.

. Hipoxia

. Bradicardia

. Neumotórax

. Contusiones y/o laceraciones de boca, laringe, etc.

. Perforación de esófago y/o tráquea

. Infección posterior.

Como se aprecia en el algoritmo de la Figura Nº 13, si no hay respuesta adecuada luego de la ventilación a presión positiva con bolsa y máscara, aplicar masaje cardíaco, administrar drogas (adrenalina) e intubar, se debe reevaluar la efectividad de todos estos procedimientos.

Si fueron correctos se debe considerar la posibilidad de hipovolemia o acidosis metabólica severa por lo que será necesario administrar expansores de la volemia o bicarbonato.

Si se mantiene la falta de respuesta se deberá considerar la posibilidad de que exista depresión neuromuscular y aplicar Naloxona o evaluar la existencia de patologías más graves como neumotórax, hernia diafragmática, malformaciones de la vía aérea, cardiopatías congénitas, etc.

Finalmente se deberá considerar discontinuar la reanimación.

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos

Fuente: American Heart Association-American Academy of Pediatrics. Texto de Reanimación Neonatal (versión en Español) 4 ed., 2002.

Del 10 al 15% de todos los recién nacidos tendrán como antecedente la presencia de líquido amniótico meconial. Un 20 a 30% de este grupo serán también deprimidos al nacer.

Del total de recién nacidos que presentarán dificultad respiratoria con este antecedente, en un 5% el diagnóstico será de aspiración de líquido amniótico meconial y en un porcentaje por lo menos igual se efectuarán otros diagnósticos (taquipnea transitoria, etc.).

Se mantiene la recomendación de aspirar a todos los niños con Líquido Amniótico Meconial cuando emerge la cabeza durante el parto, independientemente de la consistencia del meconio.

Evidencias recientes plantean dudas sobre la real utilidad de este procedimiento en cuanto a la prevención del síndrome de aspiración meconial (Szyld, 2002).

Luego del nacimiento, el factor más importante a evaluar para decidir los pasos ulteriores es la vitalidad del RN (vigoroso-deprimido) y NO la consistencia del meconio (ver Figura Nº 14).

• RN vigorosos aspirar gentilmente hipofaringe. NO requieren intubación endotraqueal posterior

• RN deprimidos (respiración inefectiva, hipotonía, frecuencia cardíaca menor de 100 por minuto). Se debe tratar que el niño no comience a respirar hasta que se complete la aspiración. Por lo tanto no se lo debe secar ni estimular, y se llevará rápidamente a la mesa de reanimación donde directamente se colocará el laringoscopio y bajo laringoscopía directa se aspirará el meconio que pueda haber quedado, luego se realizará la intubación endotraqueal. Si antes de ser intubado, el niño respira en forma espontánea y efectiva, se debe desistir del procedimiento pues puede ser muy traumático.

Si se ha intubado, se aspira directamente desde el tubo endotraqueal para lo que éste puede ser conectado por medio de un adaptador a la aspiración central o similar con presión controlada a 100 mm de Hg.

No es aconsejable colocar sondas dentro del tubo endotraqueal para realizar la aspiración. Existen tubos endotraqueales con extensión lateral especial para aspiración.

* Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100 x´

Este examen expresa la adaptación cardiorrespiratoria y función neurológica del recién nacido (Ver Tabla Nº 8).

Consiste en la suma de los puntos asignados (0, 1 ó 2), a cinco signos objetivos (frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad refleja y color).

Habitualmente se realiza al 1er. y 5to. minuto de vida. En los niños que permanecen deprimidos a pesar de la reanimación, se debe continuar su registro hasta que éste sea mayor de 7 puntos (a los 10, 15, 20 minutos, etc.).

Se le han realizado distintas críticas (Urman, 2002):

• Las distintas variables no tienen igual valor: En la práctica, para evaluar la necesidad de reanimación se valoran fundamentalmente la frecuencia cardíaca y la efectividad de la respiración.

• Su dependencia de la edad gestacional: Ciertos componentes de la puntuación están disminuidos en el recién nacido pretérmino,

El recién nacido puede presentar múltiples problemas que se asocian a una puntuación baja y que no se relacionan con asfixia intraparto. Como ejemplos podemos citar:

• recién nacido pretérmino

• medicaciones depresoras suministradas a la madre

• patología cardiorrespiratoria del recién nacido

• enfermedades musculares neonatales

• malformaciones y síndromes genéticos

• anomalías del sistema nerviosos central

• patología intrauterina (infección prenatal, injuria o anomalías de desarrollo del sistema nervioso central)

Actualmente se considera que los valores bajos al minuto en la puntuación de Apgar:

• no se indican que necesariamente ha ocurrido un daño importante

• no se acompañan de un mal pronóstico: casi todos los deprimidos al primer minuto que fueron luego vigorosos al quinto no tuvieron secuelas alejadas.

• Para determinar la necesidad de reanimación: la mayoría de los esquemas vigentes de reanimación no utilizan la puntuación de Apgar en forma global, sino los parámetros relacionados con la función cardio-respiratoria, tanto para iniciar el procedimiento de reanimación como para monitorear las respuestas del recién nacido a la misma.

• Como predictor de morbimortalidad neonatal y/o de evolución neurológica alejada: son importantes al respecto tanto la valoración inicial en sala de partos como la evolución neonatal posterior.

• Una puntuación de Apgar baja constituye una condición anormal, pero no implica a ninguna etiología específica como su causa: Para sustanciar un diagnostico de asfixia perinatal, son necesarios otros criterios asociados.

Para referirse a una puntuación de Apgar baja sería entonces pertinente utilizar el término "deprimido" (que no presupone etiología alguna) y no "asfixiado".

El parto de RN extremadamente inmaduros o con anomalías congénitas severas plantea serias dudas acerca de la conveniencia o no de iniciar una reanimación cardiopulmonar.

Cada servicio debiera definir sus límites para la reanimación neonatal basados en sus resultados. Las recomendaciones de los países desarrollados indican que en RN con EG segura menor a 23 semanas, peso inferior a 400 g, anencefalia, o trisomía 13 ó 18 confirmada, puede ser adecuado no iniciar la reanimación. En casos de pronóstico y/o EG incierta puede ampliarse la decisión con otros integrantes del equipo de salud e incluso con la familia del niño.

Si el niño está en paro cardíaco por más de 20 minutos, a pesar de una reanimación correcta, incluyendo masaje cardíaco, medicación e intubación y/o si además existe midriasis paralítica, presión no registrable y ausencia de reflejos es muy poco probable que el niño sobreviva o que lo haga libre de graves secuelas. En ese caso es válido suspender la reanimación, pero es recomendable definir normativas locales para estos casos que pueden estipular una decisión compartida con otros integrantes del Equipo de Salud y/o los familiares del niño.

Son procedimientos que se deben realizar en todos los recién nacidos que nacieron vigorosos después de haber tenido las primeras interacciones con su madre. En los que requirieron reanimación se deberá esperar para realizarlos hasta su estabilización, preferentemente en la misma Sala de Recepción, o luego en el Sector de Internación Neonatal.

No es imprescindible efectuarlo como rutina y no debe realizarse en casos de prematuros pequeños o cuando las condiciones clínicas del RN no sean las adecuadas (Darmstadt, 2000).

Su utilidad teórica es que en enfermedades como SIDA y Hepatitis B o C la posibilidad de transmisión horizontal al recién nacido disminuye si se realiza un baño cuidadoso para eliminar todos los restos de sangre o líquido amniótico. En estos casos, o cuando se desconoce la serología materna, sería aconsejable efectuarlo.

Se debe utilizar, preferentemente, jabón o solución con Hexaclorofeno que impide la colonización con gérmenes gram positivos (en una única aplicación) o soluciones jabonosas con clorhexidina o yodopovidona.

Cuidados del cordón

Se recomienda colocar el clamp de 1 a 3 cm de la piel, seccionando el excedente con una tijera estéril. Si no se cuenta con clamps, se debe realizar doble ligadura con hilo estéril de algodón grueso. Respecto al tiempo de ligadura ver Capítulo 2.

Estricto lavado de manos antes y después de tocar al RN. No tapar el cordón con el pañal. Dejar expuesto al aire. Favorecer la internación conjunta (evita la colonización con gérmenes intrahospitalarios).

Si bien hay consenso general que la limpieza del cordón disminuye el riesgo de infección no hay suficiente evidencias (WHO, 1999). Las distintas recomendaciones han variado históricamente y son inconsistentes.

El uso de distintos antisépticos reduce el porcentaje de colonización (clorhexidina, tintura de yodo, yodo povidona y triple colorante). Sin embargo, la colonización NO se correlaciona con las tasas de infección. Por otro lado, se desaconseja el uso de agentes yodados por su posible absorción (riesgo de hipotiroidismo).

El alcohol no favorece que se seque, es menos efectivo contra bacterias y demora la caída. No se recomienda para el cuidado de rutina.

Según la OMS la duración del embarazo se mide en semanas completas a partir del primer día de la fecha de última menstruación (FUM). Se divide así a tres grupos:

• RN de término (RNT): entre las 37 y las 41 semanas.

• RN prematuros (RNPT) a los RN de 36 semanas o menos.

• RN postérmino (RNPosT) a los de 42 semanas o más.

• Fecha de última menstruación (FUM): es el método más fidedigno, siempre y cuando la misma sea confiable. Muchas veces, especialmente en medios sociales bajos, este dato es poco confiable o incluso es desconocido. Situaciones como lactancia, uso de anovulatorios y hemorragias en el primer trimestre pueden dificultar su interpretación.

• Altura uterina: guarda una buena correlación con el tamaño fetal. Requiere una fecha de última menstruación confiable y no es fidedigno en polihidramnios, embarazo gemelar y en mujeres obesas.

• Ecografía fetal: se ha constituido en un valioso instrumento en la valoración tanto del tamaño fetal como de la edad gestacional. Tiene bastante precisión cuando se realiza en etapas tempranas de la gestación.

Métodos postnatales

Si por la fecha de la última menstruación el recién nacido es de término y su examen físico es acorde con ese dato, no se requieren otros exámenes para la cuantificación de esta variable, pero si muestra elementos de inmadurez o malnutrición, debe hacerse una evaluación de la edad gestacional por examen físico.

Para neonatos de pretérmino el puntaje de Ballard (Figura Nº 15) es el mas adecuado. El mismo es una derivación abreviada de la escala de Dubowitz, y consta de 6 evaluaciones del tono muscular y 6 de características físicas. Sin embargo a edades gestacionales tempranas (< 26 semanas) su exactitud disminuye en forma significativa.

• Los mejores métodos de estimación de la EG obtenidos inmediatamente después del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografía antenatal.

• Tales estimaciones son incluso menos exactas que éstas en niños con EG inferiores a las 30 semanas de gestación.

Sólo para neonatos de término es útil el método de Capurro, derivado también del Dubowitz, con 5 signos físicos. Es inexacto en presencia de desnutrición fetal y en prematurez.

Fuente: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Killers Waalsman BL, Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 1999: 417-423.

Para cada edad gestacional, existe una distribución de valores antroprométricos:

• Peso

•Talla

• Perímetro craneano

La comparación de las medidas de cada caso con las medidas estándar, nos permite establecer una clasificación del estado nutricional y decidir conductas destinadas a prevenir patología potencial.

Como medidas estándar se pueden utilizar las publicadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (Guías para la evaluación del crecimiento, 2ª Ed. 2001) Figuras Nº 16 y 17.

El estado nutricional según el Peso se expresa como grande, adecuado o pequeño para la edad gestacional:

• Grande o de Alto Peso: cuando el peso se encuentra por encima del percentilo 90 para su edad gestacional.

• Adecuado: cuando el peso se encuentra entre el percentilo 10 y 90 para su edad gestacional.

• Pequeño o de Bajo Peso: cuando el peso se encuentra debajo del percentilo 10 para su edad gestacional.

Suele haber confusión en los términos utilizados para definir situaciones de riesgo:

• Bajo Peso al Nacer (BPN) se refiere a un peso de nacimiento igual o menor de 2500 g, cualquiera sea la edad gestacional (EG).

• Bajo Peso para la Edad Gestacional (BPEG) define que dicho RN tiene un peso menor que el percentilo de referencia para la edad gestacional elegido por el observador.

La elección del percentilo de referencia es de mucha importancia. Con frecuencia se utilizan indistintamente los percentilos 3 ó 10 para definir el BPEG, pero la selección del mismo tiene criterios diferentes.

Se usa el percentilo 10 cuando se quiere seleccionar a la mayor parte de los RN con riesgos médicos (policitemia, hipoglucemia). Permite tener un grupo mas acotado donde realizar una estrategia de rastreo.

Cuando se utiliza el percentilo 3 lo que se desea es seleccionar una población en la cual la posibilidad de que su tamaño al nacer sea normal es inferior al 3%. El riesgo de no recanalizar posteriormente su crecimiento es mayor.

Peso: Para medirlo se utilizará preferiblemente balanza de palanca con una capacidad máxima de 10 Kg. con una precisión de +/- 10 gr. Las balanzas deben ser controladas y calibradas periódicamente.

Los niños deben pesarse desnudos y secos, previa colocación de una toalla descartable de papel sobre la balanza.

Talla: Se debe utilizar un pediómetro portátil (de madera o acrílico) o incorporado a la mesa de reanimación.

Se coloca al niño en decúbito supino sobre la mesa de reanimación. Se mantiene la cabeza en contacto firme contra el plano fijo del pediómetro y se extiende la pierna izquierda del bebé, manteniendo el pie en ángulo recto, deslizando el extremo móvil hasta que esté en contacto con el talón. En este momento se efectúa la lectura de la medida, hasta el último centímetro completo.

Perímetro Cefálico: Para medirlo se utilizará una cinta métrica de material flexible e inextensible, con divisiones cada 1 mm., como la Cinta Neonatal propuesta por el CLAP. Se pasa la cinta métrica alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro fronto occipital. La cinta es entonces ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el último milímetro completo.

La medición puede repetirse luego de las 48 hs. de vida, cuando se ha corregido el efecto del modelaje y con el bebé tranquilo, ya que puede aumentar el perímetro cefálico con el llanto.

Las maniobras semiológicas deben realizarse suavemente, sin molestar excesivamente al recién nacido y sin postergar los deseos de la madre de tenerlo consigo, pero sin perjuicio de que deban ser completas. Deben reiterarse luego en los controles en Internación Conjunta y previos al alta. (Fuloria 1 y 2,2002)

Examen inmediato:

A realizar en Sala de Recepción /Reanimación o poco después. Deben evaluarse los siguientes aspectos:

• Global: proporciones, simetría, facies, edad gestacional

• Piel color, tejido subcutáneo, defectos, bandas, marcas de nacimiento.

• Neuromuscular: movimientos, respuestas, tono (flexor)

1) Cabeza: forma, perímetro, modelaje, tumoraciones, depresiones, fontanelas y suturas, tamaño, tensión

• Ojos: Tamaño, eparación, cataratas, colobomas

• Orejas: Localización, conformación, apéndices o senos preauriculares

• Boca: Simetría, tamaño, hendiduras, integridad del paladar

• Nariz: Simetría, narinas permeables.

2) Cuello: Tumoraciones, fístulas

C) Pulmones y respiración: Retracciones, quejido, entrada de aire.

D) Corazón y circulación: Frecuencia cardiaca, ritmo, soplos, ruidos cardíacos

E) Abdomen: Musculatura, ruidos intestinales, vasos umbilicales, distensión, forma escafoidea, masas palpables

F) Ano y genitales: Localización, testículos, labios vulvares, clítoris,pene

G) Extremidades: Bandas, dedos (número y superposición)

H) Columna: Simetría, escoliosis, presencia de senos cutáneos

Niveles de control del recién nacido basado en los hallazgos del examen físico (Hoekelman, 2001)

Los hallazgos pueden clasificarse como normales, como productores de alerta o como signos de alarma según se detalla en las Tablas Nº 9 a 16:

No hay evidencias científicas que sustenten la necesidad de pasar una sonda a estómago para descartar atresia de esófago en forma rutinaria a todos los RN. Esta acción puede provocar apneas o bradicardia si se realiza en forma intempestiva o muy poco después de nacer.

Si existe el antecedente de polihidramnios o si el niño presenta salivación abundante es válido pasar una sonda a estómago suavemente.

Tampoco hay evidencias que apoyen la necesidad de pasar una sonda rectal en forma rutinaria a todos los RN. Unicamente sería válido hacerlo si el niño no eliminó meconio en líquido amniótico o en Sala de Partos y han pasado más de 24 hs. sin deposiciones.

Igualmente no es válido el pasaje rutinario de una sonda por narinas para descartar atresia de coanas. Sólo realizarlo si hay sospecha clínica.

Todo RN debe recibir la primera dosis de la Vacuna antihepatitis B niños dentro de las 12 hs. de nacido por vía intramuscular, por lo que sería una buena práctica aplicarla en Sala de Recepción. Cumplir esta indicación es de fundamental importancia para los casos de mujeres positivas o en aquellas que se desconoce la serología para Hepatitis B al ingresar a la Sala de Partos.

Si se conoce que la madre es positiva para el antígeno de superficie (HbsAg), el niño debe recibir simultáneamente 0,5 ml de gammaglobulina específica, en otro sitio de aplicación. Como es frecuente la no disponibilidad inmediata o para la aplicación simultánea de la gammaglobulina debe recordarse que la misma puede administrarse hasta la semana de vida. La vacuna protege a los niños mientras se consigue la gammaglobulina. (García F, Vázquez L., Sarubbi M. A. 2003).

Si no se ha realizado tamizaje serológico a la madre durante el embarazo o se desconoce la serología materna para el virus de la hepatitis B (VHB), se efectuará a su ingreso con la mayor rapidez posible. Los recién nacidos de madres positivas al antígeno superficial de la hepatitis B que hayan recibido la profilaxis podrán ser alimentados al pecho.

Alrededor del 90% de los RN infectados y un 25% de niños menores de 7 años que se infectan serán portadores comparados con un 5-10% de los que se infectan a edades mayores. Se calcula que si se vacunaran alrededor del 70% de todos los RN se erradicaría esta enfermedad.(Brewer,2000).

Los recién nacidos expuestos a Hepatitis B materna durante el embarazo pueden nacer por vía vaginal y deben ser bañados meticulosamente para limpiar los restos de sangre, secreciones vaginales, y contaminación por materia fecal materna (García F, Vázquez L., Sarubbi M. A. 2003).

La enfermedad hemorrágica del RN produce sangrado debido a la actividad inadecuada de los factores de coagulación vitamino K dependientes.

A continuación, en Tabla Nº 17, se describen brevemente las formas clínicas de esta patología.

Recomendaciones (Can Ped Soc,1997,2002)

La vitamina K debe ser administrada dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento, luego de la estabilización del RN y la interacción con su madre por lo que puede aplicarse en la Sala de Recepción.

Se aplica una dosis intramuscular única de 0,5mg para RN con peso de nacimiento menor a 1500 gr y de 1 mg para pesos de nacimiento mayores a 1500 gr.

La vitamina K oral no es recomendable para su uso por las siguientes razones:

(Autret Leca, 2001)

• no se absorbe tan bien como por vía intramuscular.

• es necesario el suministro de varias dosis en las primeras semanas.

• no se dispone de una forma oral cuya eficacia haya sido establecida.

• la forma tardía de la enfermedad hemorrágica se previene mejor con la administración intramuscular.

• La profilaxis para prevenir la oftalmia gonocóccica debe ser realizada en todos los RN, aunque hayan nacido por cesárea. Sin esta prevención, la oftalmía puede ocurrir en el 30 al 42% de los RN expuestos al contacto con Neisseria gonorrea durante el parto. Puede progresar rápidamente hacia la ulceración de cornea y la alteración visual permanente.

Se recomiendan los siguientes agentes profilácticos(Can Ped Soc,2002).

Solución de nitrato de plata al 1% (método de Credé). Su bajo costo y amplia disponibilidad justifican su elección como primera opción. No es el agente perfecto ya que tiene una tasa de fracaso del 0,06%. Ocasiona además una conjuntivitis química transitoria en el 50 al 90% de los RN a los que se les administra.

Ungüentos que contengan 0,5% de eritromicina base o 1% de hidrocloruro de tetraciclina producen una protección equivalente.

Para prevenir potenciales contaminaciones cruzadas, estas medicaciones deberían ser suministradas en envases únicos descartables después del uso.

Se han iniciado algunos estudios que utilizan solución de povidona iodada al 2,5% con buenos resultados, pero esta aún no se ha incorporado a las recomendaciones de expertos más reconocidos.

Cuando se utiliza la solución de nitrato de plata, cada párpado debe ser limpiado suavemente con algodón estéril, de modo tal de producir una adecuada limpieza y permitir la eversión del párpado inferior. Dos gotas de la solución se colocan en cada saco conjuntival inferior. Los párpados, una vez cerrados, pueden ser masajeados suavemente para ayudar a diseminar la solución a todas las áreas de la conjuntiva. Después del minuto pueden limpiarse, nuevamente con suavidad, los párpados y la piel alrededor con algodón estéril.

Los ojos no deben ser irrigados con una solución liquida luego de la instilación de un agente profiláctico. Este procedimiento puede reducir la eficacia de la medicación y no disminuye la incidencia de conjuntivitis química debida al nitrato de plata.

Si bien esta profilaxis debería ser administrada lo mas pronto posible después del parto, demorarla hasta una hora, probablemente no altere su potencial de protección.

Se debe realizar, según la legislación vigente en cada Jurisdicción. (Ver Ministerio de Salud 1998: Propuesta Normativa Perinatal Tomo IV, Anexo "Control de la Integridad del Binomio Madre-Hijo y de la Seguridad Institucional").

Es recomendable identificar al recién nacido en presencia de la madre antes de salir de la Sala de partos mediante la colocación de tres brazaletes (pulseras) con códigos numerados de identificación, de ser posible del mismo color, en la muñeca de la madre, y muñeca y tobillo del recién nacido. Es ideal incorporar, además, el uso de un clamp de cordón con el mismo código numérico.

La huella o impresión plantar por sí sola no asegura la identificación pues la dificultad de obtenerlas en forma correcta condiciona que sólo sean útiles en menos del 30% de los casos y además no permite una permanente identificación del binomio madre-hijo.

Se deben obtener para determinar Grupo sanguíneo, Rh y Coombs a todos los hijos de madres Rh negativas. En el caso de los recién nacidos deprimidos, es posible obtener pH y gases en sangre para definir conductas en la reanimación o posteriormente a ella.

Una vez completados todos los procedimientos analizados, se evalúa el nivel de cuidado requerido por el RN.

Si es un RN de término, de peso mayor al percentilo 10, vigoroso, con examen físico normal y sin antecedentes de riesgo (como son la mayoría de los niños recién nacidos), se vestirá con la ropa provista por la madre, y si ésta se halla en condiciones, aunque aún permanezca en una camilla, se coloca al neonato en sus brazos donde recibirá el calor necesario para mantener una temperatura adecuada e iniciará la lactancia con apoyo del Equipo de Salud.

Sólo si la madre no está en condiciones inmediatas de recibir al niño, éste puede quedar, por muy poco tiempo, en el mismo Sector de Reanimación en una cuna, siempre que sea controlado. Posteriormente, ambos se internarán en el Sector de Internación Conjunta Madre-Hijo.

Se evaluará el nivel de cuidado que necesita y si éste puede brindarse dentro o fuera de la institución.

Para el traslado de los RN desde el Sector de Reanimación hasta los Sectores de internación de la misma Institución, puede utilizarse un "Port Enfant" confeccionado con capa simple o doble de manta polyester tipo duvetina que evita la pérdida de calor por radiación, recubierta en ambas caras con tela de poliamida o polyester con proceso impermeable(evita la pérdida de calor por convección).

Se debe agregar un gorro de tela gruesa o del mismo material que el Porte-Enfant. Este equipo facilita el traslado y es más barato que las incubadoras de transporte. Para transportar un RN en Porte Enfant es prerrequisito necesario que se encuentre normotérmico, normoxémico y bien perfundido (o sea ser capaz de producir calor).

Para traslados más largos debe utilizarse una incubadora de transporte, pero que cuente con tren rodante, cables eléctricos de conexión a fuentes de 12 y 220 Voltios, tubos de oxígeno con duración adecuada, etc.

Esta acción tiene como fundamentos: la utilidad de la ingestión temprana de calostro, el período sensible en que se encuentran la madre y el RN, el aumento de la producción de ocitocina (que disminuirá la metrorragia puerperal) y prolactina (modulará las conductas vinculares) y el ser un factor condicionante de una lactancia más prolongada y satisfactoria. (Sinusas, 2001).

La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de la primera hora de vida. En ese período la madre está muy sensible y atenta respecto a su hijo y el RN está en su estado de máximo alerta.

Resulta de gran importancia la supervisión, por parte del equipo de salud, de esa mamada inicial. Se deben adecuar las instrucciones a las características y experiencias previas de la madre, atendiendo con particular énfasis a las primíparas y a las multíparas que refieran dificultades en la lactancia de hijos anteriores.

La madre puede amamantar en cualquier posición, siempre que el bebé sea bien sostenido y los cuerpos de ambos estén enfrentados "panza con panza". Se debe enseñar a estimular el reflejo de erección del pezón materno y el reflejo de búsqueda en el bebé para facilitar una buena lactada. Los labios del RN deben rodear la aréola (posición de labios de pescado). Para facilitar la respiración nasal obligada del niño, se debe sostener el seno materno manteniendo libres los orificios nasales.

Se puede estimular la confianza materna de su capacidad de amamantar si se le aclara que cuanto mayor sea la frecuencia e intensidad de la succión del bebé, más rápida y abundante será la bajada de la leche.

La información y supervisión debe continuar en la Internación Conjunta. (Ministerio de Salud, 1998: Propuesta Normativa Perinatal Tomo III "Promoción, protección y apoyo a la lactancia Materna").

Informar sexo, peso y parámetros de normalidad del niño. Explicar claramente las situaciones que pueden determinar la internación y/o eventual derivación del RN. No omitir mostrar a los padres/familia, y si es posible tocar y acariciar, a los niños que deben internarse o derivarse.

El correcto llenado del módulo neonatal de la Historia Clínica Perinatal, permitirá el procesado de la información y la consiguiente toma de decisiones de acuerdo a los resultados.

Ver al final del Capítulo 4