El recién nacido normal debe estar hospitalizado el tiempo suficiente para su correcta evaluación y control, pero debe permanecer el mayor tiempo posible al lado de su madre. De este modo, se interfiere lo menos posible en el vínculo madre/padre- hijo y en la dinámica familiar, se evitan desplazamientos de los progenitores y se favorecen tanto la lactancia materna como el educar e involucrar a los padres en el cuidado del niño, además de minimizar un posible cambio o robo del niño.

Además de los recién nacidos sanos, pueden internarse con la madre los recién nacidos de mediano riesgo o con problemas menores, en buen estado general y que no requieren tratamientos intravenosos ni oxigenoterapia. Por ejemplo: situaciones de riesgo de infección en RN de término asintomáticos, asfixia perinatal sin encefalopatía, hijos de madres diabéticas gestacionales o hipertensas, poliglobulia asintomática, pretérminos de 35-36 semanas, peso de nacimiento entre 2.100 y 2.500 o superior a 4.300 g, hipoglucemia leve transitoria ya corregida, diagnóstico prenatal que requiere exploraciones complementarias de imágenes, hijos de madre VIH positiva que requieren tratamiento con zidovudina, hijos de madres HBsAg positivas o ictericia que requiere fototerapia.

La atención del binomio madre-hijo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que asegure, no sólo la detección de riesgos biológicos, sino también sociales y culturales, tales como violencia intrafamiliar, depresión puerperal, acceso a planificación familiar, etc.

Se recomienda aprovechar la estancia de la madre para profundizar en temas de educación sanitaria y puericultura.

Esta recomendación puede exigir cambios en la estructura hospitalaria de las maternidades, pero ofrecer esta posibilidad a recién nacidos de mediano riesgo o con problemas menores y buen estado general aporta potenciales ventajas médicas, familiares y de optimización de recursos:

Médicas: disminuir el número de ingresos en el servicio de neonatología; no interferir con la lactancia materna; favorecer la educación familiar e involucrar a ambos progenitores en el cuidado del niño.

Familiares: menor ansiedad en los padres; no interferencia del proceso de vínculo al no separar temporalmente al recién nacido de sus padres; no interferir la dinámica familiar; mayor satisfacción de los padres.

Optimización de recursos: acceso más fácil a los servicios; mayor flexibilidad en la oferta de camas en neonatología; mejor utilización de recursos humanos.

Ver Norma de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Neonatología. Cuidados Intensivos Neonatales. (Resolución Ministerial Nº 306/02) en Anexos.

El médico, con apoyo de enfermería, debe controlar a los niños todos los días del año, asegurando cobertura fines de semana y feriados. Estos controles deben estar programados y ser realizados en la cuna del RN y con la madre presente. Se realizará el mismo examen físico que se describió para la recepción y se evaluarán los posibles cambios que se hubieran producido.

No es necesario pesar a los RN sanos en sus primeros días de vida, salvo situaciones especiales, ya que el descenso fisiológico del peso alarma innecesariamente a las madres.

Se debe asegurar la participación de otros integrantes del equipo de salud como psicólogos, asistentes sociales, nutricionistas, etc.

Por interrogatorio a la madre: estado general, adecuación de la succión deglución, eliminación de meconio y orina.

Por inspección: adecuación de la respiración, temperatura, coloración (vigilar ictericia precoz, etc.), características del abdomen (descartar distensión por obstrucción intestinal), perfusión periférica y auscultación cardiaca, vitalidad, llanto, reflejos, cordón umbilical (sangrado, higiene).

Instrucción a la madre: puesta al pecho a demanda con mamadas cortas y frecuentes, empleando ambos pechos, alternando el lado con que se empezó. No complementar con mamaderas. Enseñar higiene del cordón en cada cambio de pañales.

Aconsejar sobre medidas para disminuir riesgos de Muerte Súbita del Lactante: acostar el niño boca arriba para dormir, no sobreabrigarlo ni mantener la temperatura del ambiente demasiado elevada, colocar al niño tocando con los pies el borde de la cuna, sujetar sábanas y frazadas debajo de sus brazos, no fumar en el ambiente donde se encuentra el bebé (casa, auto, etc.), no usar colchones blandos ni utilizar almohadas.

Por interrogatorio a la madre: estado general, evolución de la lactancia, tolerancia a la alimentación (vómitos).

Por inspección: igual al primer día. Especial atención a la coloración (ictericia, cianosis), vitalidad (llanto, succión), cordón umbilical (signos de infección), conjuntivas (infección), piel, auscultación cardiaca y palpación de pulsos femorales, adecuación de los padres al cuidado del bebé.

Instrucciones a la madre: Valor antiinfeccioso del calostro, bajada de la leche habitualmente entre los 3-5 días, prevención de grietas del pezón y tensión mamaria. No complementar con biberones. Contacto íntimo madre-hijo.

Al realizar el interrogatorio a la madre y el examen físico del RN, considerar los siguientes signos de alarma (Tabla Nº 18) y los descriptos en el examen físico en Sala de Recepción.

Se debe permitir y fomentar, en forma organizada, la visita de los familiares, incluyendo hermanos y abuelos del RN. Se deben implementar horarios amplios de día y de noche para la visita del padre.

Estos programas comprenden la suma de las operaciones necesarias para asegurar que todos los RN sean estudiados, que se realizará un seguimiento adecuado y que todos los casos problemáticos serán localizados y correctamente tratados

Sólo se justifica su puesta en marcha en patologías en las que se ha demostrado que :

• el diagnóstico precoz es beneficioso

• la relación costo-beneficios es favorable

• existe una prueba confiable

• existe una organización sanitaria operativa

Pesquisa endocrino-metabólica:

Los programas de detección precoz se efectuarán preferentemente a partir del tercer día de inicio de la alimentación, o en su defecto previo al alta de la internación conjunta.

La detección del hipotiroidismo congénito y de la fenilcetonuria son obligatorias por la Ley Nº 24.438, a la que posteriormente se agregó la determinación de enfermedad fibroquística. La mayoría de las Provincias han adherido a esta Ley.

Técnica de recolección de la muestra:

La sangre puede extraerse por venopuntura o por punción de talón. La primera técnica parece ser menos dolorosa que la segunda, pero exige mayor destreza para localizar una vena en el RN.

Para la punción de talón se desinfecta el mismo con alcohol de 70° y se seca posteriormente.

Se realiza una punción con una lanceta estéril y desechable en una de las caras laterales de la parte plantar del talón. Se deja que se forme espontáneamente la primera gota de sangre, que se retira con una gasa estéril. Después se coloca el papel de filtro en contacto con la segunda gota de sangre, hasta que empapa toda la superficie destinada a la mancha de sangre. La mancha debe rellenar todo el círculo dibujado en el papel y empapar bien por ambos lados, de modo que la mancha sea igual por el anverso que por el reverso. La sangre debe recogerse de una sola vez. Los papeles se secan al aire durante tres horas en posición horizontal, sin colocar nada encima. Deben conservarse en lugar seco y protegidos de la luz.

Para la venopuntura, se procede en forma similar: colocación de ligadura para localizar vena en pliegue del codo o dorso de mano, desinfección de la piel, extracción de pequeña cantidad de sangre suficiente para empapar el papel.

Produce importantes alteraciones en el desarrollo cerebral del niño. Además, las hormonas tiroideas influyen en la osificación, crecimiento, producción de calor, frecuencia cardiaca y otras importantes funciones.

El HC rara vez se puede diagnosticar por la sintomatología clínica en un recién nacido. Se estima que solamente un 5% de los recién nacidos con HC presentarán sintomatología clínica. La Tabla Nº 19 muestra, de forma resumida, las manifestaciones más frecuentes.

La FC produce un retraso psicomotor y un deterioro intelectual, irreversibles en poco tiempo. Estos trastornos pueden prevenirse si se instaura precozmente una dieta pobre en fenilalanina. Pueden producirse cuadros psicóticos de tipo autista, convulsiones, síndrome de West y también un eczema facial muy rebelde.

Se recomienda su realización en todos los recién nacidos antes del alta hospitalaria ya que si el programa sólo evalúa los grupos de riesgo se detectaran sólo el 50% de los RN con pérdidas auditivas congénitas significativas.(Ministerio de Salud, 2001). En nuestro país, en abril del 2001 se sancionó la Ley Nº 23.415 que debe implementar un "Programa Nacional de detección precoz y atención de la hipoacusia"

El programa debe detectar a todos los niños con hipoacusia bilateral con un umbral superior a 35 dB en el mejor oído. Se utilizan técnicas de otoemisiones acústicas (OEA) y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), solas o en combinación. Las OEA pueden dar falsos positivos en presencia de detritos o líquido en el oído externo y medio, y falsos negativos en las lesiones retrococleares. (Ellman, 2002)

Los grupos de riesgo son: recién nacidos con historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o instaurada en la primera infancia, infecciones intrauterinas, malformaciones craneofaciales, peso al nacimiento inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave, uso de fármacos ototóxicos, encefalopatia perinatal, internación en cuidados intensivos por más de 48 hs., estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia. (Sokol, 2002)

Entre 1 y 17 de cada 1.000 recién nacidos vivos presentan una cadera luxable o luxada.

Pruebas de detección:

Maniobras de Ortolani y Barlow: Sólo un 50% de los casos de displasia acetabular congénita (cadera luxable) se diagnostican mediante las maniobras de Ortolani y Barlow durante el período neonatal. Sin embargo, su aplicación sistemática ha hecho disminuir ostensiblemente la incidencia de la principal complicación: la luxación congénita persistente de la cadera. A pesar de ello, siguen apareciendo casos de displasia detectados clínicamente en el segundo semestre (alrededor del 35% del total de casos). (Ellman, 2002).

Ecografía: debería realizarse ante cualquier sospecha clínica y de forma sistemática en los pacientes de alto riesgo (asociación de al menos 2 factores: sexo femenino, parto de nalgas y antecedente familiar de DEC) y no se recomienda como tamizaje sistemático. (Goldberg, 2001).

Se efectúa alrededor del mes de vida (entre las cuatro y las ocho semanas) y no más tarde porque el tamaño de los transductores no permite su uso en posteriores edades. Para su realización e interpretación correctas se precisa una gran experiencia por parte del explorador.

Radiografía diagnóstica: se debe indicar sólo en los casos de sospecha aparecida después de los 3 meses. Antes de esa edad la radiografía no visualiza el componente acetabular cartilaginoso y puede inducir a errores.

La maniobra de Ortolani (Figura Nº 18) intenta comprobar la reducción de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino, relajado y flexionándole el operador las caderas y rodillas 90°, tomando el muslo entre el pulgar por la cara interna y el 2º y 3er dedo sobre el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y se estira, con los dedos 2º y 3º presionando el trocánter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un "clonc" fuerte y se notará el resalto del muslo que se alarga.

La maniobra de Barlow (Figura Nº 19) pretende comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se realiza en decúbito supino con las caderas en abducción de 45º y, mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia afuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis, y luego reduciéndola en abducción.

Figura Nº 18: Maniobra de Ortolani

La positividad de ambas maniobras está dada por una sensación de desplazamiento o "clonc" y no los clic fisiológicos que se producen en algunas caderas y que no tienen ninguna significación patológica.

Es el problema más frecuente detectado en los niños que se encuentran en Internación Conjunta. Se debe tener en cuenta la existencia de la ictericia fisiológica (hasta un 50% de los RN normales están ictéricos) y que los alimentados a pecho tienen normalmente cifras más altas de Bilirrubina.

Estas recomendaciones están dirigidas a los RN de término (RNT) sanos que presentan hiperbilirrubinemia. (CEFEN, 2000). Se define al RNT sano como el producto de un embarazo controlado, sin complicaciones, de padres sanos, de 38 a 41 semanas de gesta y con un peso adecuado a la edad gestacional, nacido de parto normal o cesárea cuyo único motivo haya sido la cesárea anterior, Apgar >3 al minuto y/o >6 al 5' minuto, RPM < 12 hrs., adecuadamente alimentado, con pérdida de peso de < 10% a las 72 hrs. y con evolución normal en el período neonatal inmediato, sin malformaciones ni incompatibilidad sanguínea.

Valorar correctamente la ictericia neonatal es importante por: el riesgo de la encefalopatía bilirrubínica (kernicterus) y porque puede ser un signo de una patología subyacente

En la actualidad, la generalización de las altas precoces (menos de 48 hs.) se ha asociado a un incremento en la incidencia de encefalopatía. (Maisels, 2001). En estos casos debe asegurarse un control del niño en las siguientes 48 hrs.

Se considera como hiperbilirrubinemia significativa aquella que entra dentro de las pautas dictadas por la Academia Americana de Pediatría.(AAP, 1994) considerando el valor de la bilirrubina indirecta en relación a las horas de vida. (Tabla Nº 20).

*La ictericia que aparece en las primeras 24 horas es patológica y requiere una evaluación inmediata y exhaustiva.

NOTA. Cuando se dice "considerar luminoterapia" será usada según las bases del juicio clínico individual. Luminoterapia intensiva es la que resulta de tornar acciones que llevan a incrementar la dosis.

Buthani y col en 1999 construyeron una curva de Bilirrubina sérica Total en relación a las horas de vida. Para su confección se incluyeron RN sanos mayores de 35 semanas, con peso adecuado a su EG, excluyendo aquéllos con cualquier Hiperbilirrubinemia que requiriera tratamiento.

Con la determinación de la Bilirrubina sérica Total se determinaron tres curvas correspondientes a los percentilos 40, 75 y 90 con lo que se demarcaron 4 zonas (ver Figura Nº 20):

Zona de Bajo Riesgo: ubicada por debajo del percentilo 40. Ningún niño ubicado en dicha zona desarrolló hiperbilirrubinemia significativa en el seguimiento.

Zona de riesgo intermedio bajo: ubicada entre los percentilos 40 y 75. Sólo el 2,2% de los niños llegó a la zona de alto riesgo en el seguimiento.

Zona de riesgo intermedio alto: ubicada entre los percentilos 76 y 95. El 12,9% de los niños llegó a la zona de alto riesgo.

Zona de Alto riesgo: ubicada por encima del percentilo 95. El 39,5% de los niños se mantuvieron en la zona de alto riesgo.

Estas curvas tienen una gran aplicabilidad clínica por basarse en horas de vida y no en intervalos de 24 hs. como las de la AAP.

La determinación de la Bilirrubina antes del alta, o su apreciación clínica por personal entrenado, puede ayudar a definir la necesidad de controles posteriores más o menos frecuentes según el nivel de la curva en que se encuentre el niño de acuerdo a su valor de bilirrubina. Los niños que estén en la zona de alto riesgo deberán permanecer internados para su evaluación posterior y/o eventual tratamiento con fototerapia.

Frente una ictericia en un niño de término sano, sólo debe iniciar un plan de estudio cuando:

• Se presenta ictericia antes de las 24 hs. de vida

• El niño impresiona clínicamente con más de 15 mg/100 ml de Bilirrubina en cualquier momento.

Se deben tener en cuenta factores agravantes para hiperbilirrubinemia como ser: sexo masculino, raza amarilla, cefalohematoma y/u otros hematomas, hermanos con antecedente de hiperbilirrubinemia, inducción del trabajo de parto con ocitócicos, pérdida de peso mayor del 7% antes de las 48 hs. de vida, aspecto clínico de macrosómico o desnutrido. En estos casos debe realizarse un control clínico más estricto. (Porter, 2002)

El plan de estudio mínimo consiste en determinar:

Grupo, Rh y Coombs del RN: Si la Coombs es positiva, se debe estudiar de qué incompatibilidad se trata. Si se detecta una madre Rh negativa, no sensibilizada, con hijo Rh positivo, administrar gammaglobulina anti-D a la madre antes de las 72 hs. del parto.

En la mayoría de las unidades se dispone de equipos tradicionales de luz blanca de día. Es importante tener en cuenta que la irradiación es directamente proporcional al número de lámparas usadas. Por otro lado disminuye con las horas de uso (casi a la mitad después de las 2000 horas). Por eso se recomienda la evaluación constante de los equipos y en condiciones ideales la medición de la irradiación en forma periódica con un radionanómetro de modo de definir objetivamente una luminoterapia efectiva.

Los equipos de LMT pueden ser de distintos tipos. Aquellos convencionales con tubos fluorescentes deberían contar con un plexiglás con el fin de evitar accidentes por caída de los mismos. Pueden intercalarse tubos azules para aumentar la efectividad. Deben situarse a una distancia del RN de aproximadamente 40-50 cm.

Los equipos tipos "Spots" no son más efectivos que los tradicionales y en la actualidad, el costo de reposición de las lámparas es muy elevado.

Para efectuar Luminoterapia más intensiva se debe aumentar la superficie expuesta a la luz, para lo que se sugiere :

a) el pañal debe cubrir la mínima superficie del bebé

b) se debe rotar de posición al RN

c) se pueden agregar 1 ó 2 equipos laterales al superior de LMT

La luminoterapia puede efectuarse en las Salas de Internación Conjunta siempre que se garantice el adecuado control del RN, la temperatura ambiente, etc.

Con respecto a los efectos no deseados de la LMT se han descripto:

• alteración del vínculo madre/hijo (prevenible)

• hipertermia

• descenso de peso

• irritabilidad o somnolencia

• diarrea

• rush cutáneo

• conjuntivitis por oclusión ocular

Con valor mayor o igual a 20 miligramos efectuar el primer control a las 6 horas del ingreso a LMT y luego de obtenido el descenso deseado según criterio médico.

Con Bilirrubinas entre 14-15 mg/% luego de las 72 hs. de vida.

Cuando se sospecha hiperbilirrubinemia por leche materna, luego de haber descartado todas las otras causas, la supresión de la lactancia materna debe implementarse en forma excepcional, sólo cuando el niño tiene valores muy altos de Bilirrubina cercanos a la indicación de Exsanguinotransfusión y por no más de 48 hs. Una vez logrado el descenso de la Bilirrubina, se debe reiniciar la lactancia sin temores. Se debe enseñar a la madre a extraerse la leche mientras dure la supresión temporal de la lactancia.

Los valores para indicar Exsanguinotransfusión, en RN de término sanos, sin incompatibilidad, son de 25 mg/100 ml de Bilirrubina total en cualquier momento de su vida.

Antecedente de Rotura Prolongada de Membranas:

Alrededor del 5% de los RN de término tienen el antecedente de Rotura Prolongada de Membranas de más de 24 hs., pero muy pocos de estos niños se infectan (menos del 1%) si no hay signos de coriamnionitis materna.

Por lo tanto, esos niños pueden permanecer con sus madres en internación conjunta, evitando estudios radiológicos o de laboratorio y medicación profiláctica con antibióticos.

Sí se recomienda un control clínico cuidadoso cada 6 a 8 hs. registrando: temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, tono y succión, color de piel.

Se deben investigar factores agravantes de infección como: Rotura Prolongada de Membranas de más de 18 hs., tactos vaginales o procedimientos invasivos reiterados, sufrimiento fetal y/o líquido amniótico meconial, trabajo de parto prolongado y/o con requerimiento aumentado de ocitócicos, monitoreos fetales internos, madre primigesta, bajo nivel socioeconómico y parto extrainstitucional. Cuando se detectan esos factores, especialmente los tres primeros, es aconsejable realizar un control clínico más frecuente, cada 4 hs. Dar el alta no antes de las 48 hs. de vida y efectuar un control ambulatorio más estricto (2 ó 3 veces en la primera semana).

Si el RN presenta signos de dificultad respiratoria, hipoperfusión, hipertermia u otro signo de alarma debe internárselo y efectuar hemocultivo y radiografía de tórax e iniciar inmediatamente tratamiento antibiótico.

El parto domiciliario en nuestro país, a diferencia de otros países de la región, sólo representa el 2% del total de nacidos vivos.

Constituye un grupo heterogéneo ya que sus causas van desde las puramente accidentales hasta las relacionadas con la falta de control del embarazo.

Estos recién nacidos pueden presentar una mayor morbilidad (policitemia, hipotermia, sepsis, bajo peso, depresión neonatal) y también mortalidad.

La conducta más apropiada para este tipo de pacientes es la siguiente:

• Estabilización térmica y del medio interno

• Control del hematocrito y su correspondiente corrección si fuera necesario

• Higiene (dependerá del estado clínico del paciente si baño con antiséptico o higiene parcial)

• Religadura de cordón umbilical con material estéril

• Aplicación al niño de gammaglobulina antitetánica de 250 UI y vacuna antitetánica en los casos de madres no vacunadas. La madre debe recibir gammaglobulina 500UI y también vacuna si no tiene esquema completo de vacunación.

• Tratamiento antibiótico desde el ingreso sólo a los pacientes sintomáticos y en todos los menores de 2500 g. hasta descartar infección.

• Los pacientes de más de 2500 g de peso de nacimiento, una vez realizadas las rutinas correspondientes y descartadas las complicaciones inmediatas, deberán recibir los mismos cuidados que los demás recién nacidos normales permaneciendo junto a su madre.

El índice de prevalencia de la infección chagásica en embarazadas atendidas en hospitales públicos de Argentina varía entre un 7 a 17% de acuerdo a la zona estudiada y al nivel socioeconómico de las poblaciones. La tasa de transmisión congénita varía ampliamente (0.7 al 10%) con un valor promedio del 3%.(Sociedad Argentina de Pediatría,1999).

El 70% de los RN infectados son asintomáticos. Los hallazgos clínicos, cuando están presentes, son inespecíficos.

Si bien la transmisión vertical no es prevenible, el diagnóstico y tratamiento oportunos permite curas cercanas al 100%.

A continuación se presenta la conducta a seguir (Secretaría de Salud GCBA, 2002), Figura Nº 21

La parasitemia es un método directo, sensible y muy eficaz. Se puede realizar con la Técnica del microhematocrito: se toman 6 capilares de sangre heparinizada y se centrifugan a 3000 r.p.m. durante 40 segundos. Se cortan los capilares a nivel de la capa de blancos y se coloca esta última entre porta y cubreobjeto. Para buscar el parásito se utiliza un aumento de 400x. Su tamaño y movimientos son característicos.

En embarazadas atendidas en el sector público en nuestro país se han informado valores de prevalencia entre el 1 y el 5%.

En todo RN de madre con VDRL positiva es esencial valorar el tratamiento antibiótico y el seguimiento de la misma durante el embarazo y si el niño presenta síntomas o no, para decidir la conducta a seguir. Se sugiere seguir el esquema de la Figura Nº 22.

Algoritmo 2. Manejo del RN de madre son sifilis

Fuente: Gómez F, Vázquez L, Sarubbi MA. Diagnóstico y Prevención de Infecciones Congénitas. Módulo 4. Buenos Aires, CODECEM, FUNCEI. 2003

El egreso de todo RN no debería ser considerado como un trámite burocrático sino como un acto médico de trascendencia que responde a criterios determinados (Figueras Aloy, 2001).

Es deseable que el alta del recién nacido y su madre se efectúe después de las 48 horas. La estadía del recién nacido en el hospital durante este período permite descartar la existencia de algunas patologías: infecciones perinatales, cardiopatías, metabolopatías, además de ictericias no fisiológicas de inicio precoz. También ayuda a evaluar la instauración de la lactancia materna y a brindar apoyo e información útil al grupo familiar.

El alta, y especialmente aquella precoz entre 24 y 48 hs. de vida, sólo es posible cuando se cumplen las siguientes CONDICIONES según los siguientes criterios: (Mc Collough, 2002) (AAP, 1995) (Sociedad Española de Neonatología, 2001).

• Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sin complicaciones.

• Parto vaginal.

• Recién nacidos únicos, de término (EG entre 37 a 41 semanas), de peso apropiado para la edad gestacional.

• Normalidad en el examen clínico antes del alta. El examen debe ser registrado por escrito en la historia clínica.

• Capacidad de mantener la homeostasis térmica vestido de forma apropiada.

• Normalidad de los signos vitales: frecuencia cardiaca (entre 100 y 160 x´), frecuencia respiratoria (< 60 x´) y temperatura axilar (36,1 a 36,9ºC) en cuna vestido.

• Capacidad de alimentarse por vía oral y coordinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración mientras se alimenta.

• Al menos una micción y una deposición comprobadas antes del alta.

• Ausencia de ictericia significativa en las primeras 48 hs. de vida.

• Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lactancia, cuidados de la piel y cordón umbilical, signos de alarma, posición para dormir, abrigo, etc.

• Posibilidad de los padres para consultar en casos de dudas respecto a los cuidados y/o estado de salud del recién nacido.

• Historia Clínica Perinatal Base completa.

• Posibilidad de control de la madre y del niño entre las 48 y 72 hs. después del alta por equipo de salud competente (Obstétrica/Médico Tocoginecólogo/Médico Generalista y Médico Pediatra/Generalista).

• Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social o medioambiental tales como: abuso materno de drogas, antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de violencia familiar (particularmente durante el embarazo actual), enfermedad mental en uno de los padres, depresión puerperal, vivienda inadecuada, madre adolescente (en particular si es primípara y soltera o no tiene apoyos familiares o sociales). De estar presentes solicitar intervención del Servicio Social y/o de Salud Mental para evaluar si son controlables o requieren intervenciones más complejas.

• Confirmar identificación del niño y su madre y domicilio.

• Realizar alta administrativa.

• Tamizaje endocrino metabólico realizado

• Serología materna para sífilis, HIV, Chagas y hepatitis B, realizada examinada y documentada.

• Si la madre tiene serología positiva para lúes, VDRL del niño realizada.

• Si la madre es Chagas positiva, 1ª parasitemia realizada.

• Grupo y Factor Rh materno realizado y gammaglobulina antiRh aplicada si corresponde. Grupo y Factor Rh del niño si corresponde.

• Vacunas para Hepatitis B y BCG aplicadas

El alta muy precoz (menos de 24 hs. de vida) será excepcional y prácticamente sólo por decisión voluntaria de la madre o su familia. Los criterios anteriores rigen igual para este grupo, pero es obligatorio entonces un examen pediátrico dentro de las primeras 48 hs. tras el alta. (Clemons, 2000).

Se debe vacunar con BCG a todo niño de término y a los pretérminos de más de 2 Kg. de peso idealmente antes del alta. Se realiza mediante la inyección de 0,1ml (por vía intradérmica) en la inserción inferior del músculo deltoides del brazo derecho.

Verificar identificación del niño y su madre y orientar para la inscripción en el Registro Civil, que debe funcionar preferentemente en el lugar donde se produce el nacimiento.

Se deben dar instrucciones personalizadas sobre alimentación del niño, vestimenta, higiene, prevención de Muerte Súbita, etc. Es aconsejable la entrega de folletos instructivos.

La enseñanza de la práctica del amamantamiento, es tan importante como su promoción. Los conocimientos básicos a transmitir al alta del RN incluyen:

• explicar el descenso fisiológico de peso.

• reflejos que estimulan una buena lactada.

• distintas posiciones para amamantar, utilidad de variar las mismas.

• importancia del vaciado periódico de las mamas.

• cuidado e higiene de los pezones y prevención de problemas mamarios (tensión láctea, grietas).

• período conveniente de lactancia exclusiva (4 a 6 meses).

• advertir sobre los riesgos del uso precoz e indiscriminado del biberón.

La mayoría de los problemas que pueden presentarse en los estadios iniciales de la lactancia, y que conducen a un destete prematuro, pueden prevenirse con adecuada intervención del equipo de salud. (Ministerio de Salud 1993, 1998). Ver Anexo Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño: Diez Pasos para una Lactancia exitosa.

Para permitir una contrarreferencia adecuada.

A los 7 a 10 días de vida, salvo que existan patologías que requieran controles más precoces, enfatizando la importancia de los controles en salud.

Los objetivos de este control serán:

• Evaluar estado clínico general del niño. Ictericia. Recuperación del peso de nacimiento.

• Identificar nuevos problemas.

• Evaluar Lactancia Materna, dificultades o logros.

• Ponderar vínculo madre/padre/familia-hijo.

• Monitorear datos de laboratorio pendientes.

• Entregar instructivos.

• Elaborar un plan de seguimiento posterior en la misma Institución o necesidad de derivar a otra.

• Actualizar Libreta Sanitaria (o material similar)

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